着地で崩れた膝、1か月後の「ガクッ」―血性関節液と膝崩れが指す前十字靱帯
第105回医師国家試験 D問題 第59問
国試問題にチャレンジ
17歳の女子。左膝の痛みを主訴に来院した。バスケットボールでジャンプして着地した際，バランスを崩して転倒した。左膝の疼痛と腫脹とが著しく，関節穿刺で30 mLの血性関節液を吸引した。その後1か月で疼痛は次第に軽減したが，斜面を歩いたときに膝がガクッと曲がってしまうことが何度かあった。左膝関節を前方から見た模式図（膝蓋骨は示していない）を示す。 この患者で損傷されている可能性が高いのはどれか。
- a.
- b.
- c.
- d.
- e.
- f.
対話形式の解説
ドクター
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ジャンプの着地や切り返しによる非接触型の膝外傷で関節血症を認め、痛みが落ち着いた後に坂道や方向転換で膝崩れ（giving way）を繰り返す場合は、前十字靱帯損傷を最も考えます。前十字靱帯は脛骨の前方移動と回旋を制動し、前方から見ると顆間部で後十字靱帯より手前を走って脛骨前方から大腿骨外側顆の内側面へ向かいます。診断にはLachmanテストが特に有用で、MRIで断裂を確認し、Segond骨折も手がかりになります。後十字靱帯損傷はdashboard injury、側副靱帯損傷は外反・内反ストレス、半月板損傷は引っかかりやロッキングと、受傷機転と症状で鑑別できます。前十字靱帯は自然治癒しにくく、放置すると半月板損傷や変形性膝関節症につながるため、若年スポーツ選手では再建術を含めた早期の適切な対応が重要です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・17歳の女子。バスケットボールのジャンプ着地時にバランスを崩して受傷した（接触を伴わない、着地・切り返し型の受傷機転）。 ・受傷直後に強い疼痛と腫脹があり、関節穿刺で血性関節液を30 mL吸引した（外傷性関節血症）。 ・1か月で疼痛は軽快したが、斜面歩行時に膝がガクッと崩れる現象を繰り返している。これを膝崩れ（giving way）という。
診断のプロセス
外傷後の関節血症は、関節内の血管に富む構造の損傷を意味する。膝の外傷性関節血症の原因として最も多いのは前十字靱帯（ACL：anterior cruciate ligament）損傷で、ほかに膝蓋骨脱臼、関節内骨折、半月板辺縁部の損傷などがある。 ACLは大腿骨に対する脛骨の前方移動と回旋を制動している。ACLが断裂すると、急性期の痛みと腫れが引いた後も膝の不安定性が残り、坂道・段差・方向転換など膝に回旋ストレスがかかる場面で脛骨が前方へ亜脱臼して膝崩れを起こす。 ジャンプの着地や急停止・切り返しで膝が外反（knee-in）し、下腿が回旋して受傷する非接触型の損傷はACL損傷の典型的な受傷機転であり、女子選手は男子に比べて数倍発生しやすいとされる。以上から、本症例は前十字靱帯損傷が最も考えられる。
模式図の読み方
図は左膝を前方から見たもので、膝蓋骨は省略されている。左膝を正面から見ると、図の左側が内側、右側が外側となる（右側に腓骨があることから外側と確認できる）。関節の中央（顆間部）で交差する2本の靱帯のうち、前方（手前）を走行するのがACL、その奥を走るのが後十字靱帯である。ACLは脛骨の前方の顆間部から起こり、後上外方へ向かって大腿骨外側顆の内側面に付着する。図ではaが前方を走るACLを示している。
選択肢考察
- ○a.
正しい。aは関節中央の前方を走る前十字靱帯である。ジャンプ着地時の非接触型受傷、受傷直後の関節血症、疼痛軽快後の膝崩れ（giving way）という経過は、前十字靱帯損傷に典型的である。診察ではLachmanテスト（膝軽度屈曲位で脛骨を前方へ引き出す）や前方引き出しテスト（膝90°屈曲位）で脛骨の前方移動量の増大をみる。
- ×b.
誤り。bは外側の大腿骨と脛骨の間に挟まる外側半月板である。半月板損傷では関節裂隙の圧痛、引っかかり感（catching）、ロッキング（膝が一定の角度で動かなくなる）がみられ、McMurrayテストが陽性となる。半月板は辺縁部以外は血流に乏しいため、単独損傷では大量の関節血症は起こりにくい。膝崩れを主症状とする経過の主因とは考えにくい。
- ×c.
誤り。cは大腿骨外側上顆から腓骨頭へ走る外側側副靱帯である。関節包の外にある索状の靱帯で、膝の内反を制動する。損傷は膝内側からの強い内反力で生じ、外側の圧痛と内反ストレステストでの不安定性を示す。関節外の靱帯であり、単独損傷で大量の関節血症をきたすことは少ない。
- ×d.
誤り。dは内側の大腿骨と脛骨の間にある内側半月板である。内側半月板はC字形で内側側副靱帯と結合しているため可動性が小さく、外側半月板より損傷しやすい。症状は関節裂隙の疼痛、引っかかり感、ロッキングが中心である。ACL損傷に合併することも多く、ACL不全を放置して膝崩れを繰り返すと二次的な半月板損傷が増えるが、本症例の主たる損傷部位ではない。
- ×e.
誤り。eは大腿骨内側上顆から脛骨内側へ走る内側側副靱帯である。膝の外反を制動し、膝靱帯損傷の中で最も頻度が高い。膝外側からの外力で外反が強制されて受傷し、内側の圧痛と外反ストレステストでの不安定性を示す。ほとんどは保存療法で治癒し、主に関節外の構造であるため単独損傷では関節血症は目立たない。
- ×f.
誤り。fは前十字靱帯の奥（後方）を走る後十字靱帯である。後十字靱帯は脛骨の後方移動を制動し、交通事故で膝を屈曲した状態で脛骨前面をダッシュボードに打ちつける（dashboard injury）、膝をついて転倒するなど、脛骨を後方へ押す外力で損傷する。後方引き出しテスト陽性や脛骨の後方落ち込み（posterior sagging）がみられる。本症例の受傷機転・症状とは合致しない。
膝関節の主な支持組織
・前十字靱帯（ACL）：脛骨の前方移動と回旋を制動する。 ・後十字靱帯（PCL）：脛骨の後方移動を制動する。ACLより太く強靱である。 ・内側側副靱帯（MCL）：外反を制動する。 ・外側側副靱帯（LCL）：内反を制動する。 ・内側・外側半月板：荷重の分散、衝撃吸収、関節の安定化に働く。
前十字靱帯損傷
・受傷機転：ジャンプの着地、急停止、切り返しなどでの非接触型損傷が多い。膝が外反し下腿が回旋する肢位（knee-in toe-out）で生じやすい。バスケットボール、サッカー、スキー、ハンドボールなどで多く、女子は男子より発生率が高い。 ・症状：受傷時の断裂音（popping）、急激な腫脹（関節血症）、疼痛。急性期を過ぎると膝崩れ（giving way）を繰り返す。 ・徒手検査：Lachmanテスト（膝20～30°屈曲位で脛骨を前方へ引き出す。感度が高い）、前方引き出しテスト（膝90°屈曲位）、pivot shiftテスト（回旋不安定性をみる。N-testも同様の原理）。 ・画像：MRIで靱帯の連続性の途絶を確認する。単純X線では、脛骨外側縁の裂離骨折（Segond骨折）がACL損傷を強く示唆する所見となる。 ・治療：ACLは関節内にあり血流に乏しく、断裂すると自然治癒しにくい。スポーツ活動の継続を希望する若年者では、自家腱（半腱様筋腱・薄筋腱などのハムストリング腱、または骨付き膝蓋腱）を用いた関節鏡視下再建術が行われる。放置して膝崩れを繰り返すと、半月板損傷や軟骨損傷を二次的に生じ、変形性膝関節症へ進行しやすい。 ・合併損傷：内側側副靱帯損傷や半月板損傷を合併しやすい。ACL・MCL・内側半月板の同時損傷はunhappy triad（O'Donoghueの三徴）と呼ばれる。
外傷性関節血症の主な原因
前十字靱帯損傷（最多）、膝蓋骨脱臼、関節内骨折（関節液に脂肪滴が浮けば骨折を疑う）、半月板辺縁部損傷。
POINT
・スポーツ中の非接触型受傷（ジャンプ着地、切り返し）＋外傷性関節血症＋その後の膝崩れ（giving way）→ 前十字靱帯損傷。 ・膝の外傷性関節血症の原因として最も多いのは前十字靱帯損傷である。 ・診断：Lachmanテスト、前方引き出しテスト、pivot shiftテスト、MRI。 ・前十字靱帯は脛骨前方から大腿骨外側顆の内側面へ走り、前方から見ると後十字靱帯より手前にある。 ・後十字靱帯損傷はdashboard injuryで起こり、後方引き出しテスト陽性・posterior sagがみられる。 ・前十字靱帯は自然治癒しにくく、スポーツ継続希望の若年者では再建術を行う。