甲状腺全摘の翌朝、指がつる―副甲状腺が教える「足すべき1つ」

所見の整理

・進行喉頭癌に対し、前日に甲状腺全摘を含む拡大手術（喉頭全摘に加え、甲状腺や周囲組織・リンパ節を一塊に切除する手術）を受けている。 ・術翌朝から両手のしびれ感が出現し、手指の有痛性筋攣縮を認める。

病態の推定

甲状腺の背面には上下左右計4腺の副甲状腺が付着している。甲状腺全摘、特に悪性腫瘍に対して周囲組織ごと切除する拡大手術では、副甲状腺が一緒に摘出されたり、副甲状腺を栄養する血管（主に下甲状腺動脈の枝）が損傷されて血流が途絶えたりしやすい。その結果、副甲状腺ホルモン（PTH）の分泌が急激に低下する（術後副甲状腺機能低下症）。 PTHは、①骨吸収を促して骨からCaを動員する、②腎遠位尿細管でのCa再吸収を促進する、③腎でのビタミンDの活性化（1α水酸化）を促して腸管からのCa吸収を高める、という作用により血清Caを維持している。PTHが欠乏すると数時間～数日のうちに低Ca血症が生じる。 低Ca血症では神経・筋細胞膜の興奮性が高まり、口周囲や手指のしびれ（感覚異常）に始まり、手指の有痛性筋攣縮、助産師の手位（Trousseau徴候）などのテタニー症状が現れる。重症では喉頭痙攣、全身痙攣、QT延長による不整脈をきたしうる。本症例の術後早期のしびれと手指の有痛性攣縮は、まさにこの経過に合致する。

設問の考え方

原因は副甲状腺機能低下による低Ca血症であるから、輸液にCaを加えて補正する。症状のある急性の低Ca血症では、グルコン酸カルシウムを静脈内に緩徐に投与し、必要に応じて持続点滴で維持する。経口摂取が可能になれば、経口Ca製剤と活性型ビタミンD製剤による長期管理へ移行する。

甲状腺手術後の主な合併症

・術後出血：頸部血腫による気道圧迫・窒息の危険があり、術後早期に最も注意すべき合併症の一つである。 ・反回神経麻痺：嗄声、両側麻痺では呼吸困難（声門が閉じた位置で固定するため）。 ・副甲状腺機能低下症：低Ca血症によるテタニー。多くは術後1～3日以内に出現する。副甲状腺の血流障害による一過性のものと、摘出による永続性のものがある。 ・甲状腺機能低下症：甲状腺全摘後は甲状腺ホルモン（レボチロキシン）の補充が必須となる。 ・甲状腺クリーゼ：甲状腺機能亢進状態のまま手術した場合に起こりうる。

低Ca血症の身体所見

・Trousseau徴候：上腕にマンシェットを巻き、収縮期血圧以上で約3分間圧迫すると、手指が助産師の手位（手関節屈曲、中手指節関節屈曲、指節間関節伸展、母指内転）となる。 ・Chvostek徴候：耳前部の顔面神経を叩打すると、同側の口角や顔面筋が収縮する。 ・心電図：QT延長。

低Ca血症の治療

・急性・症候性：グルコン酸カルシウムの緩徐静注、続いて持続点滴。静注時は心電図モニターを行い、ジギタリス服用中の患者では特に注意する。Ca製剤は炭酸水素ナトリウムやリン酸を含む輸液と混合すると沈殿を生じる。 ・慢性（永続性副甲状腺機能低下症）：活性型ビタミンD製剤（アルファカルシドール、カルシトリオール）と経口Ca製剤。PTH欠乏下では腎でのCa再吸収が低下しているため、血清Caを正常下限程度に保ち、高Ca尿症や腎結石に注意する。 ・低Mg血症の合併があればMgも補充する（Mgが不足したままではPTH分泌・作用が回復せず、Ca補充に反応しにくい）。

血清Caの評価

血清総Caはアルブミン濃度の影響を受けるため、低アルブミン血症では補正Ca値＝実測Ca＋（4－アルブミン値）で評価する。アルカローシスではイオン化Caが低下するため、過換気でもテタニーが起こる。