薄すぎる尿が指し示す場所―中枢性尿崩症を疑ったら「脳の真ん中」と「視野」を見よ

所見の整理

45歳の女性で、6か月前から強い口渇・多飲と、夜間にも繰り返す排尿（夜間多尿）が続いている。尿量は4,500 mL/日で、一般に多尿の目安とされる3,000 mL/日（または体重あたり約50 mL/kg/日）を大きく超える。尿浸透圧は35 mOsm/Lと極端に低く、水分ばかりの薄い尿（低張尿）が大量に出ていることがわかる。尿糖は陰性である。

多尿の鑑別

多尿はまず、尿浸透圧により「溶質利尿」と「水利尿」に分けて考える。 ・溶質利尿：尿中の糖などの溶質が水を引き連れて出るもの。代表は糖尿病（浸透圧利尿）で、尿は薄くならない。本例は尿糖陰性で、尿浸透圧も著しく低いため否定的である。 ・水利尿：尿浸透圧が低い（血漿より薄い）多尿。中枢性尿崩症、腎性尿崩症、心因性多飲症（一次性多飲）が主な原因である。 水利尿の3疾患の区別では次の点が手がかりになる。 ・心因性多飲症は、飲水行動が先にあり、その結果として尿が増える。夜間は飲水が減るため夜間多尿は目立ちにくく、血清Na・血漿浸透圧はやや低めになる傾向がある。 ・尿崩症は、尿を濃縮できないため先に尿が出てしまい、それを補うために口渇・多飲が起こる。夜間も尿が止まらないため夜間多尿を伴い、血清Na・血漿浸透圧はやや高めになる傾向がある。 ・中枢性尿崩症は発症時期が比較的はっきりしており、突然始まることが多い。腎性尿崩症は先天性のものや、リチウム製剤・高カルシウム血症・低カリウム血症などに伴う後天性のものが多い。 本例は夜間多尿を伴い、6か月前からと発症時期が明確で、腎性尿崩症を示唆する薬剤歴や背景も示されていないことから、中枢性尿崩症がもっとも考えられる。

設問の考え方

中枢性尿崩症を疑ったら、確定診断のための機能検査（高張食塩水負荷試験、水制限試験、バソプレシン［デスモプレシン］負荷試験など）に加えて、原因検索が必須である。成人発症の中枢性尿崩症では、視床下部・下垂体茎・下垂体後葉付近の腫瘍や炎症性疾患が隠れていることがあるため、その部位の画像評価（頭部MRI）と、近傍の視交叉が障害されていないかを見る視野検査を行う。

バソプレシンと尿濃縮

バソプレシン（抗利尿ホルモン、ADH、アルギニンバソプレシン：AVP）は視床下部の視索上核・室傍核で産生され、下垂体茎を通って下垂体後葉に運ばれ、そこから分泌される。血漿浸透圧の上昇や循環血液量の減少で分泌が増え、腎集合管のV2受容体に作用してアクアポリン2を管腔側膜に移動させ、水の再吸収を促して尿を濃縮する。

用語の変更

2022年以降、国際的に中枢性尿崩症は「AVP分泌低下症（arginine vasopressin deficiency）」、腎性尿崩症は「AVP抵抗症（arginine vasopressin resistance）」と呼ぶことが提唱され、日本でも新名称が用いられつつある。国家試験の過去問では旧名称で出題されている。

中枢性尿崩症の主な原因

・特発性 ・腫瘍：頭蓋咽頭腫、胚細胞腫（ジャーミノーマ）、転移性腫瘍など ・炎症・浸潤性疾患：リンパ球性漏斗下垂体後葉炎、IgG4関連疾患、ランゲルハンス細胞組織球症、サルコイドーシスなど ・外傷、下垂体・視床下部の手術後 ・家族性（AVP遺伝子異常）

確定診断のための負荷試験

・高張食塩水（5％食塩水）負荷試験：血漿浸透圧を上げてもAVPの分泌が増えない ・水制限試験：水を制限しても尿浸透圧が十分に上昇しない（300 mOsm/kg程度を超えない）。脱水が進むため体重・血清Naを監視しながら行う ・バソプレシン（デスモプレシン）負荷試験：中枢性では尿浸透圧が上昇する（腎性では反応しない） 心因性多飲症では、これらの負荷試験で正常者と同様の反応を示す。近年は、AVPと同時に分泌され安定して測定できるコペプチンの測定も診断に用いられる。

治療

中枢性尿崩症にはデスモプレシン（V2受容体選択的なAVP誘導体、経口薬・点鼻薬）を用いる。過量投与による水中毒（低Na血症）に注意する。原因疾患があればその治療を行う。