夜に疼く10歳の太もも―硬化の中の小さな「巣」が告げる類骨骨腫

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  骨肉腫

   骨肉腫は10歳代に好発する代表的な原発性悪性骨腫瘍で、大腿骨遠位や脛骨近位の骨幹端（膝周囲）に多い。症状は疼痛と腫脹で、夜間痛を訴えることもある。しかし画像では、境界不明瞭な骨破壊と腫瘍性の骨形成が混在し、Codman三角やspicula（旭日様の骨膜反応）などの骨膜反応、骨外への軟部腫瘤を伴うのが典型である。本例のCTは硬化縁に囲まれた小さな透亮巣であり、浸潤性の骨破壊や悪性を示唆する骨膜反応はみられないため否定的である。

2. ○b.  類骨骨腫

   類骨骨腫は10～20歳代の男性に多い良性の骨形成性腫瘍で、大腿骨や脛骨などの長管骨の骨幹部皮質に好発する。腫瘍本体（nidus）がプロスタグランジンを産生するため、夜間に増悪する持続性の痛みが特徴で、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）が著効することも診断の手がかりになる。画像では、肥厚した反応性の骨硬化像に囲まれた1 cm前後以下の小透亮像（nidus）を示し、CTで最もよく描出される。本例の年齢・性別、夜間に悪化する4か月来の痛み、CT所見はいずれもこれに合致する。

3. ×c.  軟骨肉腫

   軟骨肉腫は軟骨を形成する悪性骨腫瘍で、中高年（40歳以上が半数以上）に多く、骨盤や大腿骨近位、上腕骨近位などに好発する。10歳の小児にはまれである。髄内に発生した場合、画像では境界不明瞭な骨吸収・破壊像の中に、リング状・点状（ポップコーン様）の石灰化がみられ、骨内膜側の皮質が侵食される（endosteal scalloping）。年齢も画像所見も本例と一致しない。

4. ×d.  骨軟骨腫

   骨軟骨腫は最も頻度の高い良性骨腫瘍で、10歳代に多く、大腿骨遠位や脛骨近位の骨幹端に好発する。骨の表面から軟骨帽を伴って外側へ突出する隆起性病変（外骨腫）で、病変の骨皮質・骨髄腔が母床の骨と連続しているのが特徴である。通常は無痛性の硬い腫瘤として気付かれ、痛みは周囲組織の圧迫などがある場合に限られる。本例のCTに骨表面から突出する病変はなく、夜間痛という症状も合わない。

5. ×e.  好酸球性肉芽腫

   好酸球性肉芽腫は、ランゲルハンス細胞組織球症（LCH）のうち骨に限局する病型で、10歳未満の小児に好発し、頭蓋骨、椎体、肋骨、骨盤、長管骨などに発生する。局所の疼痛や腫脹が主症状である。画像では辺縁が比較的明瞭な打ち抜き像（punched-out）の溶骨性病変を示し、長管骨では層状の骨膜反応を伴うことがある。椎体では扁平椎（vertebra plana）を生じる。本例のような著明な骨硬化に囲まれた小さなnidusとは画像所見が異なる。