心膜転移の先に待つ影―在宅終末期の呼吸困難で、まず当てるべきはエコーのプローブ
第105回医師国家試験 C問題 第30問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 95歳の男性。呼吸困難のため搬入された。 現病歴：咳嗽が続くため2か月前に自宅近くの診療所を受診した。胸部エックス線写真にて肺野に異常陰影を認めたため，近くの病院を紹介され，精査の結果，肺腺癌，肺内転移，骨転移および心膜転移と診断された。患者本人や家族と相談の結果，積極的治療は行わない方針となり，診療所の医師が主治医となって自宅で療養していた。昨日から呼吸困難が出現し，今朝になって増強したため，主治医に相談した上で，救急車を要請した。 既往歴：7年前に心筋梗塞。 生活歴：息子夫婦，孫2人との5人暮らし。喫煙は20本/日を20歳から50年間継続した後，禁煙している。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長160 cm，体重52 kg。体温37.5℃。呼吸数32/分，努力様。脈拍120/分，整。血圧72/40 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉88％。頸静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球385万，Hb 11.0 g/dL，Ht 36％，白血球9,500，血小板22万。血液生化学所見：血糖86 mg/dL，総蛋白5.4 g/dL，アルブミン2.6 g/dL，尿素窒素24 mg/dL，クレアチニン1.1 mg/dL，AST 24 IU/L，ALT 40 IU/L，LD 322 IU/L（基準176～353），ALP 158 IU/L（基準115～359），Na 142 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 101 mEq/L。CRP 1.2 mg/dL。胸部エックス線写真では原発巣の増大，心陰影の拡大および胸水の貯留を認める。心電図では洞性頻脈と低電位とを認める。
次に行う検査として適切なのはどれか。
- a.心臓カテーテル検査
- b.経胸壁心エコー検査
- c.気管支鏡検査
- d.呼吸機能検査
- e.縦隔鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
心膜転移のある担癌患者に低血圧・頻脈・頸静脈怒張が生じ、胸部エックス線写真で心陰影拡大、心電図で低電位を認める場合は、癌性心膜炎による心膜液貯留と心タンポナーデを第一に考えます。確認には、ベッドサイドで短時間かつ非侵襲的に心膜液の量や右房・右室の拡張期虚脱、下大静脈の拡張を評価できる経胸壁心エコー検査が最適で、左室機能の評価や心膜穿刺のガイドにも役立ちます。心臓カテーテル検査、気管支鏡検査、縦隔鏡検査は侵襲が大きく、呼吸機能検査は急性期の重症患者では実施困難なうえ原因検索に結びつきません。タンポナーデの重症度は液量より貯留速度に左右され、Beckの三徴や奇脈、電気的交互脈も合わせて覚えておきたいところです。病態推定と患者の全身状態・治療方針の両面から検査を選ぶ姿勢は、救急でも緩和ケアでも欠かせない臨床判断の基本です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・背景：95歳男性。2か月前に肺腺癌（肺内転移・骨転移・心膜転移）と診断され、本人・家族の意思により積極的治療は行わず、診療所医師のもとで在宅療養中である。既往に7年前の心筋梗塞、50年間の重喫煙歴がある。 ・現症：前日から呼吸困難が出現し増悪。呼吸数32/分で努力様、SpO2 88％と呼吸不全の状態である。脈拍120/分の頻脈、血圧72/40 mmHgの低血圧があり、ショックに近い循環不全を示す。頸静脈怒張と両側下腿浮腫は右心系への静脈還流が滞っていること（体静脈うっ血）を示す。一方、心音に異常は指摘されていない。 ・検査：胸部エックス線写真で原発巣の増大、心陰影の拡大、胸水貯留。心電図で洞性頻脈と低電位。低アルブミン血症（2.6 g/dL）もあり、全身状態は不良である。
診断へのプロセス
「心膜転移のある担癌患者」に「低血圧・頻脈・頸静脈怒張」がそろい、さらに「心陰影拡大」と「心電図の低電位」がみられる。これは癌性心膜炎による心膜液（心嚢液）の大量貯留と、それによる心タンポナーデを最も強く示唆する組み合わせである。低血圧・頸静脈怒張・心音減弱はBeckの三徴と呼ばれ、心タンポナーデの古典的所見である。心膜液で心臓が外から圧迫されると拡張期に心室が十分広がれず、1回拍出量が減って血圧が下がり、代償的に頻脈となる。心電図の低電位は、心臓と体表の間に液体が介在して起電力が減衰するために生じる。 鑑別としては、陳旧性心筋梗塞を背景とする心不全の増悪（両側肺底部のcoarse cracklesや胸水はこれでも説明しうる）、癌性胸膜炎による大量胸水、肺癌の進行そのものによる呼吸不全、肺塞栓症などが挙がる。しかし、心膜転移の既知・低電位・心陰影拡大・低血圧という組み合わせは心タンポナーデを第一に考えさせる。
設問の考え方
問われているのは「次に行う検査」である。心タンポナーデが疑われる循環不全の患者に対し、ベッドサイドで短時間に、非侵襲的に心膜液の有無・量と心臓への圧迫の程度を評価できる検査を選ぶ。加えて、本例は95歳・終末期・積極的治療を希望しない方針・血行動態不安定という条件にあり、侵襲的で負担の大きい検査は選択肢から外れる。この二つの観点から経胸壁心エコー検査が最適となる。
選択肢考察
- ×a. 心臓カテーテル検査
心臓カテーテル検査は、冠動脈造影による虚血性心疾患の評価や、右心カテーテルによる心内圧・心拍出量の測定などを目的とする侵襲的検査である。心タンポナーデでは右房圧・右室拡張期圧・肺動脈楔入圧がほぼ等しくなる（拡張期圧の均等化）所見が得られるが、診断はエコーで十分であり、カテーテルを行う必要はない。陳旧性心筋梗塞の既往はあるが、今回の病像は虚血の再発よりも心膜液貯留で説明がつく。さらに、低血圧で全身状態の悪い95歳の終末期患者に対して、造影剤や血管穿刺を伴う検査を行うことは負担が大きく、治療方針とも合わない。
- ○b. 経胸壁心エコー検査
経胸壁心エコー検査は、胸壁にプローブを当てるだけで心臓の形態・動き・血流を評価できる非侵襲的検査であり、ベッドサイドで短時間に実施できる。心膜液貯留は心臓周囲のエコーフリースペース（黒く抜ける領域）として描出され、その量を推定できる。心タンポナーデの所見としては、拡張早期の右室虚脱、拡張期の右房虚脱、下大静脈の拡張と呼吸性変動の消失、心臓が液体の中で揺れ動く所見（swinging heart）、呼吸に伴う僧帽弁・三尖弁流入血流速度の大きな変動などが得られ、血行動態への影響を判断できる。また、陳旧性心筋梗塞による左室壁運動異常や左室収縮能低下の有無も同時に評価でき、心不全との鑑別にも役立つ。さらに、心膜穿刺（心嚢穿刺）で症状緩和を図る場合には、エコーガイド下で穿刺部位を決め、安全に処置を行うことができる。本例の状況（循環不全・終末期・非侵襲性の要求）に最も合致した検査である。
- ×c. 気管支鏡検査
気管支鏡検査は、気道内腔の観察や、生検・擦過細胞診・気管支肺胞洗浄による組織・細胞の採取を目的とする検査で、肺癌の確定診断や中枢気道病変の評価に用いられる。本例ではすでに肺腺癌の診断が確定しており、今回の呼吸困難・低血圧の原因として気道病変は考えにくい。低酸素血症と低血圧のある患者では、検査中の鎮静や気道操作によってさらに呼吸・循環が悪化する危険も高く、適応はない。
- ×d. 呼吸機能検査
呼吸機能検査（スパイロメトリーなど）は、肺活量（VC）や1秒量（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）を測定し、閉塞性換気障害・拘束性換気障害を判定する検査である。慢性の呼吸器疾患の評価や術前評価に用いられるもので、急性の循環不全の原因を明らかにする検査ではない。また、最大吸気・最大呼気を繰り返す努力が必要なため、努力呼吸でSpO2 88％の患者には実施困難であり、得られる情報も治療に結びつかない。
- ×e. 縦隔鏡検査
縦隔鏡検査は、全身麻酔下に胸骨上窩（頸部）を切開して縦隔鏡を気管前面に挿入し、縦隔リンパ節や縦隔腫瘍の生検を行う検査で、肺癌の病期診断（縦隔リンパ節転移の評価）などに用いられる。外科的処置であり侵襲が大きい。本例は積極的治療を行わない方針で病期を詳しく決める意義はなく、循環不全のある状態で全身麻酔を行うこと自体が危険であり、適応はない。
心タンポナーデ
心膜腔に液体（血液・滲出液など）が貯留して心膜腔内圧が上昇し、心室の拡張が妨げられることで心拍出量が低下した状態をいう。心膜腔には正常でも15〜50 mL程度の心膜液が存在する。重症度は貯留量よりも貯留速度に左右され、外傷や心破裂のように急速に溜まれば少量（100〜200 mL程度）でもタンポナーデとなり、癌性心膜炎のように緩徐に溜まれば心膜が伸展して大量に貯留するまで症状が出にくい。 ・原因：悪性腫瘍の心膜転移（肺癌・乳癌・悪性リンパ腫など）、ウイルス性・細菌性・結核性心膜炎、尿毒症、心筋梗塞後の心破裂、急性大動脈解離（Stanford A型）、外傷、心臓手術後など。 ・身体所見：Beckの三徴（低血圧、頸静脈怒張、心音減弱）、頻脈、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10 mmHgを超えて低下する現象）。 ・検査：胸部エックス線写真で心陰影拡大（大量貯留では「水瓶型」）、心電図で低電位・電気的交互脈（QRS波の高さが1拍ごとに交互に変化）、心エコーで心膜液貯留と右房・右室の拡張期虚脱、下大静脈の拡張。 ・治療：心膜穿刺（心嚢穿刺）による排液が根本的治療であり、悪性心膜液の再貯留予防には心膜開窓術などが検討される。輸液による前負荷維持が一時的に有用な一方、利尿薬や血管拡張薬による前負荷の減少は血行動態を悪化させうる。
心電図の低電位
肢誘導のQRS波の振幅がすべて0.5 mV未満、または胸部誘導のQRS波の振幅がすべて1.0 mV未満の場合をいう。心膜液貯留のほか、胸水、肺気腫、高度肥満、甲状腺機能低下症、心アミロイドーシスなどでもみられる。
終末期患者における検査選択
積極的治療を行わない方針の患者でも、苦痛の原因を明らかにし緩和手段（例：心膜穿刺による症状改善）を検討するための検査は意義がある。その際は、侵襲が少なく、結果が症状緩和に直結する検査を優先する。
POINT
・心膜転移のある担癌患者に低血圧・頻脈・頸静脈怒張・心陰影拡大・心電図低電位 → 癌性心膜炎による心タンポナーデを考える。 ・Beckの三徴：低血圧、頸静脈怒張、心音減弱。奇脈・電気的交互脈も重要。 ・心タンポナーデの診断は経胸壁心エコー（心膜液、右房・右室の拡張期虚脱、下大静脈拡張）。ベッドサイドで非侵襲的に行え、心膜穿刺のガイドにもなる。 ・全身状態不良・終末期の患者では侵襲的検査（カテーテル、気管支鏡、縦隔鏡）や努力を要する検査（呼吸機能検査）は選ばない。