出口から攻める胃静脈瘤治療―BRTOのバルーンはなぜ左腎静脈に入るのか

BRTOとはどのような治療か

BRTO（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration：バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術）は、門脈圧亢進症に伴う胃静脈瘤、とくに胃穹窿部（噴門から離れた胃底部）の孤立性静脈瘤に対して行われるインターベンショナルラジオロジー（IVR：画像下治療）である。

解剖学的な前提：胃静脈瘤の血液はどこから来てどこへ出ていくか

門脈圧が上昇すると、門脈系の血液は抵抗の低い体循環系へ逃げ道（門脈－大循環短絡路）を求める。胃穹窿部静脈瘤では、流入路（供血路）は主に後胃静脈や短胃静脈（いずれも脾静脈系）であり、流出路（排血路）は約8〜9割の症例で胃腎シャント（gastrorenal shunt）である。胃腎シャントは左下横隔静脈や左副腎静脈を介して左腎静脈に注ぎ、そこから下大静脈へ戻る。

手技の流れと正解の導き方

BRTOでは、大腿静脈（または右内頸静脈）から穿刺し、下大静脈→左腎静脈→胃腎シャントへとカテーテルを進める。つまり、体循環側（静脈瘤の出口側）から逆行性に到達する。胃腎シャントの流出部をバルーンで閉塞して血流を止め、その状態で硬化剤（5％エタノールアミンオレイト〈EO〉と造影剤の混合液など）を静脈瘤内へ逆行性に注入し、停滞させて静脈瘤を血栓化・閉塞させる。バルーンで流れを止めるのは、硬化剤が体循環へ流出して肺塞栓や腎障害などを起こすのを防ぎ、静脈瘤内に十分な濃度で留めるためである。 したがって、バルーンカテーテルを挿入する血管は、胃腎シャントの出口にあたる左腎静脈（およびそこから連続するシャント）であり、正解はdである。

解くための考え方

選択肢のうち、脾静脈・左胃静脈・下腸間膜静脈は門脈系の血管であり、経静脈的（体循環側から）にはそのままでは到達できない。奇静脈は体循環系ではあるが、胃穹窿部静脈瘤の主要な排血路ではない。「経静脈的に」「逆行性に」という名称から、体循環側の排血路（左腎静脈）を選ぶことができる。

門脈圧亢進症の主な側副血行路

・食道静脈瘤：左胃静脈（胃冠状静脈）→食道静脈叢→奇静脈・半奇静脈→上大静脈 ・胃穹窿部静脈瘤：後胃静脈・短胃静脈→胃腎シャント（左下横隔静脈・左副腎静脈経由）→左腎静脈→下大静脈 ・腹壁静脈怒張（メドゥーサの頭）：臍傍静脈→腹壁静脈 ・直腸静脈瘤：下腸間膜静脈→上直腸静脈→中・下直腸静脈→内腸骨静脈 ・脾腎シャント：脾静脈→左腎静脈

胃静脈瘤の治療

・食道静脈瘤は内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）や内視鏡的硬化療法（EIS）で治療されることが多い。 ・胃穹窿部静脈瘤は血流量が多く壁も厚いため、EVLやEISでは十分な効果が得にくい。出血時の緊急止血にはシアノアクリレート系組織接着剤（α-シアノアクリレート〈CA〉）の内視鏡的注入が用いられる。 ・待機的・予防的治療として、胃腎シャントを有する症例ではBRTOが広く行われる。 ・胃腎シャントがない、あるいはカテーテルが到達できない場合は、経皮経肝的に門脈側から供血路を塞栓するPTO（percutaneous transhepatic obliteration）などが選択される。

BRTOの注意点

・硬化剤のEOは溶血を起こし、遊離ヘモグロビンによる腎障害をきたしうるため、予防にハプトグロビンが投与される。 ・短絡路を閉塞するため門脈圧が上昇し、術後に食道静脈瘤の悪化や腹水の増加をきたすことがある。 ・逆に門脈血流が肝へ向かうため、肝性脳症の改善が期待できる（胃腎シャントは門脈体循環性脳症の原因にもなる）。