「下痢でショック」はどの型？―4分類で読み解くショックの原因

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  血管原性ショック ―― 重症下痢

   重症下痢では、腸管から大量の水分とナトリウムなどの電解質が失われ、細胞外液、ひいては循環血液量そのものが減少する。これは循環血液量減少性ショックの機序である。一方、血管原性ショックは、血管が拡張して血液が末梢に溜まり、心臓へ戻る血液（静脈還流）が減る病態で、体内の血液量自体は減っていない。したがってこの組合せは誤りであり、本問の正解となる。なお、感染性腸炎などが重症化して敗血症に至れば、血管拡張による敗血症性ショック（血液分布異常性ショック）を合併しうるが、下痢そのものが直接起こすショックは循環血液量減少性と考えるのが標準的である。

2. ×b.  閉塞性ショック ―― 緊張性気胸

   緊張性気胸では、胸膜の損傷部が一方弁（チェックバルブ）となって胸腔内に空気が溜まり続け、胸腔内圧が著しく上昇する。縦隔が健側へ偏位し、上・下大静脈が圧迫されて心臓への静脈還流が妨げられるため、心拍出量が急激に低下する。これは閉塞性ショック（心外閉塞・拘束性ショック）の代表例であり、正しい組合せである。頸静脈怒張、患側の呼吸音減弱、気管の健側偏位などがみられ、画像検査を待たず胸腔穿刺やドレナージによる緊急脱気が必要となる。閉塞性ショックの原因には、ほかに心タンポナーデ、急性肺塞栓症がある。

3. ×c.  心原性ショック ―― 拡張型心筋症

   拡張型心筋症は、左室（ときに両心室）が拡大して収縮力が低下する疾患で、進行すると心臓のポンプ機能が破綻して心拍出量が保てなくなり、心原性ショックを起こしうる。したがって正しい組合せである。心原性ショックの最も代表的な原因は急性心筋梗塞であるが、ほかに劇症型心筋炎、重症不整脈（心室頻拍など）、急性の弁機能不全なども原因となる。心原性ショックでは、心拍出量の低下に加え、左室充満圧の上昇による肺うっ血を伴うことが多い。

4. ×d.  神経原性ショック ―― 高位脊髄麻酔

   血管の緊張と心拍数の維持には交感神経が重要である。交感神経の節前ニューロンは胸髄から上部腰髄（T1〜L2付近）にあり、心臓を支配する心臓促進線維はT1〜T4付近から出る。高位の脊髄くも膜下麻酔（脊椎麻酔）や頸髄・上位胸髄の損傷では、これらの交感神経の出力が遮断される。一方、副交感神経である迷走神経は脳幹から出る脳神経なので影響を受けず、その作用が相対的に優位となる。その結果、末梢血管が拡張して血圧が下がり、同時に徐脈を呈する。これが神経原性ショックであり、正しい組合せである。通常のショックでは代償性に頻脈となるのに対し、徐脈を伴い、皮膚が温かく乾いていることが特徴である。

5. ×e.  アナフィラキシーショック ―― 薬物アレルギー

   アナフィラキシーは、アレルゲンに感作されたIgE抗体がマスト細胞や好塩基球を活性化し、ヒスタミンなどの化学伝達物質が一気に放出されることで起こる全身性の急性アレルギー反応である。血管拡張と血管透過性亢進により血圧が低下すると、アナフィラキシーショックとなる。原因としてはハチ毒や食物のほか、抗菌薬（特にβラクタム系）、造影剤、筋弛緩薬、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの薬物も多く、正しい組合せである。治療の第一選択はアドレナリンの筋注（成人0.3〜0.5mg、大腿前外側）である。