尿路結石は「何でできているか」で決まる―頻度・X線・尿pH・基礎疾患の4軸整理

尿路結石は、尿中に溶けている成分が過飽和となって結晶化し、腎臓から尿管・膀胱・尿道にかけての尿路で結石を形成する疾患である。頻度の高い疾患であり、成分ごとの頻度、エックス線での写り方、形成されやすい尿のpH、原因となる基礎疾患、予防・治療法を整理しておくことが問われる。

成分ごとの整理

・カルシウム含有結石（シュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム）：全体の約90%を占め最多。エックス線不透過。 ・尿酸結石：約5%。酸性尿で形成されやすく、エックス線透過性（単純写真に写らない）。 ・感染結石（リン酸マグネシウムアンモニウム）：ウレアーゼ産生菌（Proteus属など）の尿路感染で尿がアルカリ化して形成される。 ・シスチン結石：約1%。遺伝性のシスチン尿症で生じ、酸性尿で形成されやすい。

考え方

結石の成因は「尿中への排泄量が増える」と「溶けにくい尿環境（pH、尿量減少）」に分けて考える。原発性副甲状腺機能亢進症は高カルシウム血症から高カルシウム尿症を生じ、カルシウム結石の代表的な基礎疾患である。一方、酸性尿で溶けにくいシスチンや尿酸の結石は、尿をアルカリ化することで溶解・予防が期待できる。これらの知識を基に各選択肢を判断する。

尿路結石の主な成分と特徴

・シュウ酸カルシウム結石：最多。エックス線不透過。原因として特発性高カルシウム尿症、高シュウ酸尿症（腸管切除後などの腸管性を含む）、低クエン酸尿症など。 ・リン酸カルシウム結石：アルカリ尿で形成されやすい。遠位尿細管性アシドーシス（1型RTA）などで生じる。 ・リン酸マグネシウムアンモニウム結石（感染結石）：ウレアーゼ産生菌が尿素を分解してアンモニアを生じ、尿がアルカリ化して形成される。サンゴ状結石になりやすい。 ・尿酸結石：酸性尿、高尿酸尿症（痛風、腫瘍崩壊など）で形成。X線陰性。尿アルカリ化（クエン酸製剤）と尿酸生成抑制薬（アロプリノール、フェブキソスタット）で溶解・予防が可能。 ・シスチン結石：シスチン尿症。酸性尿で形成。単純写真では淡く写る程度。尿アルカリ化と水分摂取、チオプロニンなど。

結石を来す主な基礎疾患

原発性副甲状腺機能亢進症、Cushing症候群、サルコイドーシス（ビタミンD活性化による高カルシウム尿症）、長期臥床、腎尿細管性アシドーシス、髄質海綿腎、痛風、シスチン尿症、尿路感染症など。

疫学

日本では上部尿路（腎・尿管）結石が大部分を占め、男性に多い（男女比は約2〜2.5:1）。生涯罹患率は増加傾向にある。

症状と治療の概要

尿管結石では片側の腰背部から側腹部の疝痛、血尿、悪心・嘔吐がみられる。10mm未満（特に5mm以下）の結石は自然排石が期待でき、鎮痛薬と水分摂取、α1遮断薬による排石促進を行う。自然排石が困難な場合は体外衝撃波結石破砕術（ESWL）、経尿道的尿管砕石術（TUL）、経皮的腎砕石術（PNL）を選択する。