回らないめまい、揺れる景色―両側の内耳を静かに蝕む薬剤性平衡障害

所見の整理

・40歳男性。1年前から続く慢性のふらつきで、回転性めまいの発作についての記載はない。 ・歩行時の動揺視：歩いたり頭を動かしたりすると景色が揺れて見える症状で、jumbling現象（ジャンブリング現象）と呼ばれる。頭部の動きに合わせて眼球を逆向きに動かし視線を安定させる前庭動眼反射（VOR）が両側とも障害されたときに出現する、両側前庭機能障害に特徴的な症状である。 ・両側の耳鳴り、鼓膜正常。 ・温度眼振検査（外耳道に冷水・温水を注入して外側半規管を刺激し、誘発される眼振を観察する検査）で両側の反応低下 → 両側の半規管機能低下。 ・オージオグラム：両側の高音域ほど閾値が上昇する高音障害型（高音漸傾型）の難聴で、気導と骨導の差（A-B gap）がないことから感音難聴である。

診断へのプロセス

本例のポイントは「両側性」かつ「前庭症状と蝸牛症状（耳鳴り・難聴）の両方」が「緩徐に」進行していることである。一側の前庭障害では急性期に激しい回転性めまいが起こり、その後は健側や中枢の代償で症状が軽くなるが、両側が徐々に障害されると回転性めまいは目立たず、持続するふらつき（特に暗所や不整地で悪化）と動揺視が前景に立つ。 選択肢のうち、Ménière病・外リンパ瘻・前庭神経炎・突発性難聴はいずれも原則として一側性で、急性あるいは発作性に発症する疾患である。両側の内耳（蝸牛と前庭）を同時に、ゆっくり障害する病態としては、アミノグリコシド系抗菌薬などの内耳毒性薬物による薬剤性（中毒性）平衡障害が最も考えやすい。実際の診療では、結核などに対するストレプトマイシン・カナマイシン等の使用歴、抗癌薬（シスプラチン）やループ利尿薬の使用歴を問診で確認する。

内耳毒性をもつ主な薬剤

・アミノグリコシド系抗菌薬：ストレプトマイシン、ゲンタマイシンは前庭障害（平衡障害）を起こしやすく、カナマイシン、アミカシン、ジベカシンなどは蝸牛障害（難聴）を起こしやすい傾向がある。内耳の有毛細胞を障害し、蝸牛では基底回転の外有毛細胞から障害されるため高音域から難聴が始まる。障害は多くが不可逆的である。ミトコンドリアDNAの1555A>G変異をもつ人では少量でも高度難聴を起こしやすい。 ・白金製剤（シスプラチン）：高音域から始まる両側性感音難聴。 ・ループ利尿薬（フロセミドなど）：一過性の難聴が多いが、アミノグリコシドとの併用で障害が増強する。 ・サリチル酸（大量）：可逆性の耳鳴り・難聴。

両側前庭機能障害の症状

・持続性のふらつき（視覚や足底からの感覚で補えない暗所・不整地で悪化） ・動揺視（jumbling現象）：頭を動かしたときに視界がぶれる ・回転性めまい発作は目立たない ・Romberg徴候（閉眼で動揺が増す）が陽性になりうる ・温度眼振検査やvideo head impulse test（vHIT）で両側の反応低下

めまい疾患の整理

・一側性・発作反復・蝸牛症状あり：Ménière病 ・一側性・単回・蝸牛症状なし：前庭神経炎 ・一側性・単回・蝸牛症状あり：突発性難聴（めまいを伴うもの）、外リンパ瘻（誘因あり） ・頭位変換で数十秒以内の回転性めまい、蝸牛症状なし：良性発作性頭位めまい症 ・両側性・緩徐進行・ふらつき＋動揺視：薬剤性（中毒性）平衡障害など

オージオグラムの読み方

気導閾値（○×）と骨導閾値（［］）がともに上昇し差（A-B gap）がなければ感音難聴、骨導が正常で気導のみ上昇すれば伝音難聴である。