悪臭のする膿が胸に―膿胸は「抗菌薬＋ドレナージ」の二本柱で治す

所見の整理

・61歳男性。2週前から咳・痰・38℃台の発熱が続き、いわゆる「風邪」としての治療では改善しなかった。 ・4日前から胸痛と呼吸困難が加わり、悪化している。下気道の感染が胸膜へ波及したことを示唆する経過である（胸膜に炎症が及ぶと、吸気で増強する胸膜性胸痛が生じる）。 ・背景：大量飲酒（日本酒4合/日×36年）とアルコール性肝障害、重喫煙（30本/日×32年、ブリンクマン指数960）。大酒家は意識レベルの低下や嚥下反射の低下から口腔内容物を誤嚥しやすく、口腔内常在の嫌気性菌による肺炎・肺膿瘍・膿胸を起こしやすい。また免疫能の低下により肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）などによる重症肺炎のリスクも高い。 ・身体所見：左胸部で呼吸音減弱と打診で濁音。胸腔内に液体が貯留し、肺と胸壁の間を隔てている所見である。 ・検査：白血球14,800/μL、CRP 22.8 mg/dLと強い炎症反応。ツベルクリン反応陰性は結核性胸膜炎の可能性を下げる材料となる。 ・画像：胸部エックス線で左下肺野に陰影、胸部造影CTでは左胸腔に被包化された（隔壁で囲まれた）液体貯留がみられ、壁が造影される。 ・胸腔試験穿刺：悪臭を伴う黄色膿性の胸水。

診断

胸腔内に膿が貯留している状態であり、膿胸と診断できる。肺炎に続発した胸水は、①単純性肺炎随伴胸水（抗菌薬のみで軽快することが多い）、②複雑性肺炎随伴胸水（胸水pH低下、糖低下、LDH上昇、グラム染色・培養陽性など）、③膿胸（肉眼的に膿）へと進展する。本例は肉眼的に膿であり③に該当する。悪臭は嫌気性菌の関与を強く示す所見であり、飲酒歴と合わせて誤嚥を契機とした嫌気性菌（あるいは他菌との混合）感染が考えられる。

設問の考え方

膿胸治療の2本柱は、①起炎菌を想定した抗菌薬の全身（静脈内）投与と、②貯留した膿を体外へ排出するドレナージである。膿は抗菌薬が移行しにくい閉鎖腔にたまっているため、抗菌薬だけでは治癒しにくく、排膿が不可欠である。一般には胸腔ドレーン（胸腔チューブ）を留置して持続的に排液し、本例のように被包化・多房化している場合には、画像ガイド下に病巣を狙って穿刺・ドレーン留置を行う。したがって「抗菌薬静脈内投与」と「穿刺ドレナージ」が適切である。

膿胸とは

胸膜腔に膿が貯留した状態。多くは肺炎に続発する（肺炎随伴胸水からの進展）が、肺膿瘍の胸腔内破裂、胸部手術・外傷後、食道穿孔、横隔膜下膿瘍からの波及などでも生じる。発症から3か月以内を急性膿胸、それ以上を慢性膿胸と分けることが多い。

起炎菌

市中発症では口腔内嫌気性菌（Peptostreptococcus、Prevotella、Fusobacteriumなど）、Streptococcus anginosus群（ミレリ群）、黄色ブドウ球菌、肺炎桿菌などが多い。嫌気性菌が関与すると胸水に悪臭を伴うのが特徴である。誤嚥の危険因子（大量飲酒、脳血管障害、意識障害、歯周病など）がある患者で起こりやすい。

肺炎随伴胸水の病期と対応

1) 滲出期：さらさらした胸水。抗菌薬で軽快することが多い。 2) 線維素膿性期：フィブリン析出で隔壁が形成され、多房化・被包化する。胸水pH＜7.2、糖低値（＜60 mg/dL程度）、LDH高値、グラム染色・培養陽性などはドレナージの適応を示す指標である。 3) 器質化期：胸膜が肥厚し線維性の被膜（皮）が肺を覆い、肺の再膨張を妨げる。外科的な剥皮術が必要になることがある。

治療

・抗菌薬の静脈内投与（嫌気性菌をカバー） ・胸腔ドレナージ（胸腔ドレーン留置。被包化例では画像ガイド下の穿刺ドレナージ） ・ドレナージ不良時：胸腔内線維素溶解療法、胸腔鏡下手術（掻爬・剥皮術） ・慢性膿胸：開窓術、胸郭形成術、有茎筋弁充填術など

鑑別の視点

発熱に胸痛を伴う場合、胸膜炎（胸部エックス線で胸水）、心膜炎（心膜摩擦音、心電図の広範なST上昇）、心筋炎（心電図変化、心エコーでの壁運動低下）などを考える。胸膜炎・心膜炎では吸気時に増悪する胸痛がみられやすい。胸水貯留では患側の呼吸音減弱・打診濁音・声音振盪低下がみられる。