大きな前立腺でも、まずは薬から―前立腺肥大症の「段階的治療」を押さえる
第104回医師国家試験 I問題 第54問
国試問題にチャレンジ
60歳の男性。1年前からの頻尿と排尿困難とを主訴に来院した。直腸診で前立腺は鶏卵大で，硬結を認めない。尿所見と血液所見とに異常を認めない。PSA 2.4 ng/mL（基準4.0以下）。排尿日誌で1回排尿量200～250 mL，昼間排尿回数10回，夜間排尿回数2回。国際前立腺症状スコア15点（軽症0～7，中等症8～19，重症20～35）。QOLスコア4点（軽症0～1，中等症2～4，重症5～6）。腹部超音波写真を別に示す。前立腺の長径は53 mm，短径は51 mm及び前後径は52 mmである。 次に行うのはどれか。
- a.骨盤部CT
- b.前立腺生検
- c.α1遮断薬投与
- d.抗コリン薬投与
- e.経尿道的前立腺切除術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
中高年男性の頻尿・排尿困難では、直腸診で硬結がなくPSAが基準内、尿所見が正常であれば前立腺癌や感染は考えにくく、前立腺肥大症と判断できます。治療は前立腺の大きさだけでなく、IPSSやQOLスコアによる重症度と、尿閉・反復感染・膀胱結石・腎機能障害などの合併症の有無で段階的に決め、合併症のない中等症ではまずα1遮断薬が第一選択となります。抗コリン薬の単独投与は尿閉のリスクがあり、生検やCTは癌を疑う所見がなければ不要で、手術は薬物療法無効例や合併症例に行います。PDE5阻害薬や、大きな前立腺に対する5α還元酵素阻害薬（服用中はPSAが約半分になる点に注意）も含め、「診断→重症度評価→段階的治療」という流れを押さえることが、泌尿器診療の基本になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・60歳男性。1年前から頻尿と排尿困難（下部尿路症状）が続いている。 ・直腸診：前立腺は鶏卵大に腫大しているが、硬結（しこり）はない。前立腺癌は辺縁域に好発し、直腸診で石様の硬い結節として触れることが多いので、癌を疑う所見はない。 ・PSA（前立腺特異抗原）2.4 ng/mLで基準値（4.0 ng/mL以下）内。 ・尿所見・血液所見に異常なし：膀胱炎・前立腺炎などの炎症や、腎機能障害は示唆されない。 ・排尿日誌：1回排尿量200～250 mLは保たれているが、昼間10回・夜間2回と排尿回数が多い（一般に昼間8回以上を昼間頻尿、夜間1回以上を夜間頻尿とする）。 ・国際前立腺症状スコア（IPSS）15点で中等症、QOLスコア4点で中等症。 ・腹部超音波：膀胱底部を押し上げるように腫大した前立腺が描出される。3方向の径から楕円体の近似式（長径×短径×前後径×0.52）で体積を概算すると、5.3×5.1×5.2×0.52 ≒ 73 mLとなり、正常（約20 mL）を大きく上回る。
診断へのプロセス
中高年男性の下部尿路症状に、前立腺腫大が加わり、直腸診とPSAで癌を疑う所見がなく、尿所見で感染も否定的であることから、前立腺肥大症（BPH）と診断できる。症状スコア・QOLスコアともに中等症であり、治療介入の適応がある。
設問の考え方
前立腺肥大症の治療は、まず生活指導と薬物療法から始め、薬物療法で不十分な場合や、尿閉・反復する尿路感染・膀胱結石・水腎症による腎機能障害などの合併症がある場合に手術を考慮する、という段階的な流れである。薬物療法の第一選択はα1遮断薬であり、本例で次に行うのはα1遮断薬の投与である。
選択肢考察
- ×a. 骨盤部CT
骨盤部CTは、前立腺癌が確定した後にリンパ節転移や周囲臓器への浸潤を評価する病期診断などで用いる検査である。前立腺肥大症の診断・重症度評価は、症状スコア、直腸診、PSA、尿検査、超音波（前立腺体積・残尿量）、尿流測定で行うのが基本であり、本例でCTを追加する必要はない。
- ×b. 前立腺生検
前立腺生検は、PSA高値（一般に4.0 ng/mL超）や直腸診での硬結など、前立腺癌を疑う所見があるときに確定診断のため行う。本例はPSA 2.4 ng/mLと基準内で、直腸診でも硬結を認めない。しかも前立腺体積が約73 mLと大きいことを考えると、PSA密度（PSA÷前立腺体積）も約0.03と低く、癌を積極的に疑う根拠はない。侵襲的な生検は現時点で不要である。
- ○c. α1遮断薬投与
前立腺の間質や膀胱頸部の平滑筋にはα1受容体（主にα1Aサブタイプ）が多く分布し、交感神経刺激で収縮して尿道を締めつける（機能的閉塞）。α1遮断薬（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジルなど）はこの平滑筋を弛緩させて尿道抵抗を下げ、数日～1週程度の比較的早い時期から排尿症状を改善する。前立腺肥大症の薬物療法の第一選択であり、中等症で合併症のない本例の初期治療として適切である。副作用として起立性低血圧・めまい、射精障害、白内障手術時の術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）に注意する。
- ×d. 抗コリン薬投与
抗コリン薬（抗ムスカリン薬）は膀胱の排尿筋の収縮を抑え、過活動膀胱による尿意切迫感・頻尿を改善する薬である。一方で排尿筋の収縮力を弱めるため、前立腺肥大症による尿道閉塞がある患者に単独で用いると、残尿増加や尿閉を招くおそれがある。現在は、α1遮断薬で排尿症状を治療してもなお過活動膀胱症状が残り、残尿量が少ない場合に限って慎重に併用されることがあるが、初期治療として単独で選ぶものではない。
- ×e. 経尿道的前立腺切除術
経尿道的前立腺切除術（TURP）は、尿道から内視鏡を挿入して肥大した前立腺の腺腫を電気メスで切除する、前立腺肥大症の標準的な手術である（近年はレーザー核出術なども普及している）。適応は薬物療法で改善が不十分な場合や、尿閉の反復、反復する尿路感染、膀胱結石、肉眼的血尿、上部尿路の拡張や腎機能障害を伴う場合などである。本例はこれらを満たさず、薬物療法をまず試みるべきである。
前立腺肥大症の病態
加齢と男性ホルモン（テストステロンが5α還元酵素によって変換されたジヒドロテストステロン）の作用により、前立腺の移行域（尿道を取り囲む内腺）が結節状に増殖する。尿道の圧迫による機械的閉塞と、平滑筋の過剰な緊張による機能的閉塞によって排尿症状（尿勢低下、排尿遅延、残尿感）が生じ、二次的に膀胱の過活動による蓄尿症状（頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感）も生じる。前立腺癌が主に辺縁域から発生するのと対照的である。
評価
・IPSS（国際前立腺症状スコア）：7項目35点満点。0～7点軽症、8～19点中等症、20～35点重症。 ・QOLスコア：0～6点。 ・直腸診、PSA、尿検査、超音波による前立腺体積・残尿量測定、尿流測定（最大尿流率）。
治療
・生活指導：過度の飲水やアルコールの制限、長時間の座位や便秘を避ける、症状を悪化させる薬剤（抗コリン作用をもつ薬、感冒薬など）への注意。 ・薬物療法： α1遮断薬（第一選択）：平滑筋弛緩による速効性の症状改善。 ホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害薬（タダラフィル）：下部尿路の平滑筋弛緩・血流改善。α1遮断薬と並んで推奨される。 5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）：前立腺体積が大きい例（おおむね30 mL以上）で前立腺を縮小させる。効果発現に数か月を要し、服用中はPSA値が約半分に低下するため癌検診の際に補正が必要。 抗コリン薬・β3作動薬：過活動膀胱症状が残る場合にα1遮断薬などとの併用で慎重に用いる。 ・手術療法：TURP、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）など。薬物療法抵抗性や合併症（尿閉、尿路感染、膀胱結石、腎機能障害など）がある場合に考慮する。
POINT
・前立腺肥大症の診断：下部尿路症状＋前立腺腫大、直腸診で硬結なし、PSA正常、尿所見正常 ・重症度はIPSS（軽症0～7、中等症8～19、重症20～35）とQOLスコアで評価 ・薬物療法の第一選択はα1遮断薬（PDE5阻害薬も選択肢）。大きな前立腺には5α還元酵素阻害薬を追加 ・抗コリン薬の単独投与は尿閉のリスクがあり避ける ・手術（TURPなど）は薬物療法無効例や合併症を伴う例に行う