痛みは激烈、お腹は軟らかい―不整脈の高齢者を襲う上腸間膜動脈塞栓症と「6時間の壁」
第104回医師国家試験 I問題 第50問
国試問題にチャレンジ
72歳の女性。持続性の強い腹痛を主訴に来院した。6時間前に腹痛が突然出現し，徐々に増強した。表情は苦悶様である。体温37.0℃。呼吸数20/分。脈拍112/分，不整。血圧90/60 mmHg。腹部は平坦，軟で，全体に圧痛を認める。血液所見：赤血球480万，Hb 14.8 g/dL，Ht 47％，白血球18,700，血小板22万。血液生化学所見：尿素窒素41 mg/dL，クレアチニン1.5 mg/dL，Na 135 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 97 mEq/L。CRP 1.5 mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.41，PaO2 79 Torr，PaCO2 29 Torr，HCO3－ 18 mEq/L，BE －5.4 mEq/L。腹部造影CTを別に示す。 対応として適切なのはどれか。
- a.副腎皮質ステロイド投与
- b.経肛門的イレウス管挿入
- c.動脈内ステント留置術
- d.経カテーテル的動脈塞栓術〈TAE〉
- e.緊急開腹手術
対話形式の解説
ドクター
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高齢者で心房細動を思わせる不整脈があり、突然の激しい腹痛の割に腹部所見が乏しい場合は、上腸間膜動脈塞栓症をはじめとする急性腸間膜虚血を疑い、速やかに造影CTを行います。アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシス（乳酸の蓄積）、白血球増多、血圧低下は腸管壊死の進行を示唆し、発症から6時間前後を過ぎた本例のような状況では、塞栓摘除と壊死腸管の切除を行う緊急開腹手術が必要です。壊死のない早期例では血管内治療も選択肢になりますが、TAEは虚血を悪化させるため禁忌で、ステロイドやイレウス管は原因に対する治療になりません。血栓症、非閉塞性腸間膜虚血、腸間膜静脈血栓症といった病型の違いも合わせて理解しておくと、救急の場で高齢者の腹痛を前にしたとき、見逃しの許されない疾患を想起する力につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・72歳女性。6時間前に突然発症し、しだいに増強する持続性の強い腹痛。苦悶様の表情である。 ・脈拍112/分で「不整」→ 心房細動が疑われ、心内血栓による塞栓症の原因（塞栓源）となりうる。 ・血圧90/60 mmHgと低く、頻脈を伴い、ショックに近い状態である。 ・腹部は平坦・軟で全体に圧痛があるが、筋性防御などの腹膜刺激徴候ははっきりしない。激しい痛みの割に腹部所見が乏しいこと（pain out of proportion）は、腸間膜虚血の初期に特徴的である。 ・白血球18,700と著明に増加している。CRP 1.5 mg/dLと軽度の上昇にとどまるのは、発症から時間が短いためである。 ・尿素窒素41 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL（BUN/Cr比 約27）、Ht 47％ → 脱水・腎前性腎障害。 ・動脈血ガス：HCO3⁻ 18 mEq/L、BE −5.4 mEq/Lで代謝性アシドーシスがあり、PaCO2 29 Torrと過換気で代償されてpHは7.41に保たれている。アニオンギャップ＝Na −（Cl＋HCO3⁻）＝135 −（97＋18）＝20 mEq/Lと開大しており（基準 約12）、腸管虚血による乳酸の蓄積（乳酸アシドーシス）が考えられる。
診断へのプロセス
高齢者で、心房細動を思わせる不整脈があり、突然発症した強い腹痛の割に腹部所見が軽く、代謝性アシドーシスと白血球増多を伴う。この組み合わせは急性腸間膜虚血、とくに上腸間膜動脈（superior mesenteric artery：SMA）塞栓症の典型像である。腹部造影CTではSMA内に造影欠損（塞栓子）がみられ、診断が確定する。SMAは十二指腸遠位部から空腸・回腸、右半結腸までの広い範囲を栄養しているため、閉塞すると広範な腸管壊死に至りうる。
設問への考え方
腸管は虚血に弱く、発症後6時間前後を過ぎると全層性の壊死が進みやすい。本例はすでに6時間が経過しており、血圧低下、代謝性（乳酸）アシドーシス、白血球の著明な増加から、腸管壊死が進んでいる可能性が高い。このような場合には、血流の再開だけでは不十分であり、緊急開腹手術を行う。手術では、塞栓子の除去（塞栓摘除術）で血流を再開させたうえで腸管の生存性（色調、蠕動、腸間膜動脈の拍動）を評価し、壊死腸管を切除する。境界域の腸管は、24〜48時間後の再開腹（セカンドルック手術）で再評価することが多い。同時に、輸液による循環の安定化と抗凝固療法（ヘパリン）を行う。
選択肢考察
- ×a. 副腎皮質ステロイド投与
副腎皮質ステロイドは、潰瘍性大腸炎やCrohn病などの炎症性腸疾患、血管炎などの免疫学的機序による疾患の治療に用いる。SMA塞栓症は血管が塞栓子で物理的に閉塞して生じる虚血であり、ステロイドは無効である。免疫抑制によって、壊死腸管からの細菌の移行（バクテリアル・トランスロケーション）や感染を悪化させるおそれもある。
- ×b. 経肛門的イレウス管挿入
経肛門的イレウス管は、大腸癌などによる大腸の閉塞（機械的イレウス）で、口側の腸管を減圧するために用いる。SMA塞栓症でもイレウス症状が出ることはあるが、それは腸管虚血による麻痺性イレウスである。減圧をしても原因である血流障害と腸管壊死は改善しない。治療の遅れは死亡率を高めるので、手術を優先すべきである。
- ×c. 動脈内ステント留置術
SMAへのステント留置術は、動脈硬化による狭窄を背景に血栓性閉塞を起こした場合や、慢性腸間膜虚血の治療として、血管内から血流を再開させる目的で行われることがある。しかし、本例は心房細動を背景とした塞栓症と考えられ、しかも発症から6時間が経過し、ショック傾向と乳酸アシドーシスがあって腸管壊死が強く疑われる。血流を再開させても壊死した腸管は元に戻らず、壊死腸管を評価・切除できない血管内治療単独では不十分である。
- ×d. 経カテーテル的動脈塞栓術〈TAE〉
経カテーテル的動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization：TAE）は、カテーテルから塞栓物質を注入して動脈を意図的に閉塞させる治療で、外傷や消化管出血などの動脈性出血の止血、肝細胞癌の治療（肝動脈化学塞栓療法）などに用いる。すでに動脈が閉塞して虚血となっている病態で、さらに動脈を塞栓すれば虚血を悪化させることになり、禁忌である。
- ○e. 緊急開腹手術
発症から6時間が経過し、血圧低下、頻脈、アニオンギャップの開大した代謝性アシドーシス、著明な白血球増多がみられ、広範な腸管壊死が強く疑われる。この段階では緊急開腹手術が必要である。手術では、SMAの塞栓子を除去して血流を再開させ、腸管の生存性を判定したうえで壊死腸管を切除する。判定が難しい腸管は温存し、24〜48時間後の再開腹（セカンドルック手術）で再評価する。予後は、治療開始までの時間と切除腸管の長さに大きく左右される。広範に切除すると短腸症候群になるおそれがある。
急性腸間膜虚血の病型
・SMA塞栓症：最も多い。心房細動、心筋梗塞後の壁在血栓、弁膜症などによる心内血栓が原因となる。突然発症する。塞栓子はSMA起始部からやや末梢の中結腸動脈分岐部付近に詰まりやすく、空腸の近位部は温存されることがある。 ・SMA血栓症：動脈硬化による狭窄部に血栓が形成されて起こる。食後腹痛（腹部アンギーナ）や体重減少の先行歴があることが多い。起始部で閉塞するため、虚血範囲が広くなりやすい。 ・非閉塞性腸間膜虚血（non-occlusive mesenteric ischemia：NOMI）：心不全、ショック、脱水、ジギタリスや血管収縮薬の使用などで腸間膜動脈が攣縮して起こる。血管の閉塞はない。治療の中心は原因の是正と、血管拡張薬（パパベリンなど）の動脈内への持続投与である。 ・腸間膜静脈血栓症：血液凝固能が亢進した状態（悪性腫瘍、経口避妊薬、先天性凝固異常など）で起こる。比較的緩徐に発症する。
臨床像の特徴
・激しい腹痛の割に腹部所見が乏しい（初期）。時間がたつと腸管壊死が進み、腹膜刺激徴候、下血、ショックが出現する。 ・検査：白血球増多、代謝性（乳酸）アシドーシス、アニオンギャップの開大、LDH・CKの上昇、高リン血症などがみられる。 ・診断：造影CT（CT血管造影）が第一選択で、SMA内の造影欠損、腸管壁の造影不良、腸管気腫、門脈ガスなどを評価する。腸管気腫や門脈ガスは腸管壊死を示唆する所見である。
治療の考え方
・全例で、輸液による循環の安定化、ヘパリンによる抗凝固療法、広域抗菌薬の投与を行う。 ・腸管壊死や腹膜炎の所見がなく、発症早期であれば、カテーテルによる血栓溶解療法・血栓吸引、SMA血栓症での血管形成術・ステント留置術など、血管内治療が選択されることもある。 ・腸管壊死が疑われる場合（腹膜刺激徴候、ショック、アシドーシスの進行など）には緊急開腹手術を行う。塞栓摘除術などで血流を再開させたうえで壊死腸管を切除し、必要に応じてセカンドルック手術を追加する。 ・死亡率は高く、早期診断と早期治療が予後を決める。
POINT
・高齢者＋心房細動（脈不整）＋突然の激しい腹痛＋腹部所見が乏しい → SMA塞栓症を疑い、造影CTで確認する。 ・代謝性アシドーシス（アニオンギャップ開大＝乳酸の蓄積）、白血球増多、血圧低下 → 腸管壊死の進行を示唆する。 ・腸管壊死が疑われる場合 → 緊急開腹手術（塞栓摘除＋壊死腸管の切除、セカンドルック手術）。 ・壊死のない早期例では血管内治療（血栓溶解・吸引）も選択肢になる。 ・TAEは虚血を悪化させるため禁忌。ステロイドやイレウス管は原因に対する治療にならない。