ペルオキシダーゼ陰性の芽球―57歳の発熱から急性リンパ性白血病を見抜く

所見の整理

・57歳男性。38℃台の発熱と倦怠感で受診した。既往歴・家族歴に特記事項はない。 ・頸部に小指頭大のリンパ節を数個触れる。肝・脾は触れない。 ・Hb 7.4 g/dLの高度の貧血、血小板5.6万の血小板減少がある。 ・白血球は16,000と増加し、その60％を異常細胞が占める。 ・異常細胞のペルオキシダーゼ（MPO）反応は陰性である。 ・骨髄塗抹標本（May-Giemsa染色）では、核／細胞質比（N/C比）が大きく、細胞質が狭い好塩基性で、顆粒をもたない未熟な芽球が一様に増殖している。

診断へのプロセス

① 貧血・血小板減少と、末梢血に未熟な異常細胞が多数出現していることは、骨髄で腫瘍細胞が増殖し、正常な造血が抑えられていることを示す。発熱と倦怠感は、正常な白血球の減少による感染と貧血によるものと考えられる。骨髄が均一な芽球で占められていることから、急性白血病と考えられる。慢性白血病では、成熟段階の細胞が主体となる。 ② 急性白血病は、芽球が骨髄系かリンパ系かで分ける。MPO反応は骨髄系細胞（好中球系）の顆粒に含まれる酵素を検出する染色で、芽球の3％以上が陽性なら急性骨髄性白血病（AML）とされる。本例は陰性であり、顆粒のない芽球の形態やリンパ節腫大（リンパ系腫瘍で起こりやすい）もあわせて、急性リンパ性白血病（ALL）と診断できる。 ③ ただし、AMLの中にもMPO陰性となる病型（最未分化型、急性巨核芽球性白血病、単球系の一部など）がある。実際の診療では、フローサイトメトリーによる細胞表面マーカーの検査（B細胞系：CD19、CD10、CD79a、T細胞系：CD3、CD7など）、染色体・遺伝子検査を行って確定し、病型を決める。成人ALLでは、フィラデルフィア染色体（t(9;22)、BCR::ABL1融合遺伝子）の有無を調べることが治療方針を決めるうえで特に重要である。

白血病の分類と要点

・急性骨髄性白血病（AML）：成人の急性白血病で最多。MPO陽性（芽球の3％以上）、Auer小体。急性前骨髄球性白血病（APL）では播種性血管内凝固（DIC）を起こしやすく、全トランス型レチノイン酸（ATRA）で治療する。 ・急性リンパ性白血病（ALL）：小児の白血病で最多。MPO陰性、TdT陽性。リンパ節腫大、肝脾腫、中枢神経浸潤、T細胞性では縦隔腫瘤を伴いやすい。 ・慢性骨髄性白血病（CML）：フィラデルフィア染色体（BCR::ABL1）。各成熟段階の顆粒球の増加、好塩基球増多、好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコアの低下、脾腫。チロシンキナーゼ阻害薬で治療する。 ・慢性リンパ性白血病（CLL）：高齢者に多い成熟B細胞腫瘍。CD5・CD23陽性、smudge cell。欧米に多く、日本ではまれ。 ・成人T細胞白血病・リンパ腫（ATL）：HTLV-1感染、flower cell、高カルシウム血症、CD4陽性T細胞。

急性白血病の定義と白血病裂孔

・WHO分類では、骨髄または末梢血中の芽球が20％以上で急性白血病とする。 ・急性白血病では、未熟な芽球と少数の成熟細胞が存在し、その中間の成熟段階の細胞が欠如する（白血病裂孔）。慢性白血病では、各成熟段階の細胞がそろって増える。

MPO染色の読み方

・陽性：AML（多くの病型） ・陰性：ALL、AMLの最未分化型、急性巨核芽球性白血病、単球系白血病の一部（単球系は非特異的エステラーゼ染色が陽性で、フッ化ナトリウムで阻害される） ・したがって「MPO陰性＝ALL」と決めつけず、細胞表面マーカーで確認する。

成人ALLの治療

・多剤併用化学療法（寛解導入療法→地固め療法→維持療法）と、中枢神経浸潤の予防（メトトレキサートなどの髄腔内投与）を行う。 ・フィラデルフィア染色体陽性ALLでは、チロシンキナーゼ阻害薬を併用する。 ・成人ALLは小児に比べて予後不良であり、適応があれば同種造血幹細胞移植を検討する。