子どもの関節炎は「大人のリウマチ」に似ているか―多関節型JIAの検査所見を読み解く

若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis：JIA）は、16歳未満で発症し、6週間以上続く原因不明の慢性関節炎の総称である。臨床的には大きく、発熱・皮疹・肝脾腫などの全身症状が前面に出る全身型（全身性関節炎）と、関節症状が主体の関節型（多関節型・少関節型など）に分けて考えると理解しやすい。 本問はそのうち多関節型の検査所見を問うている。多関節型は発症6か月以内に5関節以上が侵される病型で、手指の小関節を含む対称性の関節炎をきたすなど、病態は成人の関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）に近い。したがって「RAで見られる検査所見が多関節型JIAでも見られる」と考えるのが解法の軸になる。具体的には、RAの自己抗体であるリウマトイド因子（RF）が陽性となる例があること、滑膜炎の活動性を反映するMMP-3（マトリックスメタロプロテアーゼ-3）が上昇することが挙げられる。 一方、補体・血小板・フェリチンについては、全身性の炎症がどのように検査値へ反映されるかを考える。慢性炎症では補体や血小板はむしろ増える方向に動き、フェリチンの著明高値は全身型JIAやマクロファージ活性化症候群を示唆する所見であって、多関節型の特徴ではない。 なお、本問は採点対象から除外された。病型ごとの細かな検査所見の違いを問う内容であり、卒業時の到達目標としては難度が高すぎると判断されたためと考えられる。

JIAの病型分類（ILAR分類）

・全身型（全身性関節炎）：弛張熱（1日のうちに高熱と平熱を行き来する発熱）、発熱時に出没するサーモンピンク疹、肝脾腫、リンパ節腫脹、漿膜炎を伴う。白血球・好中球増多、CRP高値、血小板増多、フェリチン著明高値を示し、RFや抗核抗体は陰性。IL-6やIL-1が病態の中心で、トシリズマブ（抗IL-6受容体抗体）などが用いられる。日本では最も頻度の高い病型である。 ・少関節型：発症6か月以内の罹患関節が4関節以下。膝・足関節など下肢の大関節に多い。幼児期の女児に多く、抗核抗体陽性例では自覚症状に乏しい慢性虹彩毛様体炎（ぶどう膜炎）を合併しやすいため、定期的な眼科診察が必要である。 ・多関節型（RF陰性・RF陽性）：発症6か月以内に5関節以上が罹患。RF陽性型は成人RAに相当し、関節破壊が進行しやすい。 ・その他：乾癬性関節炎、付着部炎関連関節炎（HLA-B27との関連があり、年長男児に多い）、分類不能関節炎。

炎症と検査値の動き

・慢性炎症では、CRP、赤沈、補体、フィブリノゲン、フェリチン、血小板などが上昇する方向に動く。 ・補体低下は「消費」を意味し、免疫複合体病（SLE、糸球体腎炎など）を考える。 ・全身型JIAで血小板・白血球の減少、フィブリノゲン低下、フェリチンの急上昇、AST/LDH上昇、赤沈の低下（フィブリノゲン消費による）がみられたら、マクロファージ活性化症候群を疑う。

関節リウマチ関連マーカー

・RF：IgGのFc部分に対する自己抗体。RA以外の膠原病、慢性感染症、健常高齢者でも陽性になり得る。 ・抗CCP抗体：RAに対する特異度が高く、骨破壊の予測因子でもある。 ・MMP-3：滑膜炎の活動性と関節破壊の予測に有用。