輸液でも昇圧薬でもない―「抜く」ことでしか救えない緊張性気胸のショック
第104回医師国家試験 H問題 第38問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，37と38の問いに答えよ。 68歳の女性。交通事故のため搬入された。 現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ，右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。脈拍112/分，整。血圧90/60 mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頸静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球380万，Hb 10.0 g/dL，Ht 35％，白血球8,500，血小板30万。血液生化学所見：血糖82 mg/dL，総蛋白6.2 g/dL，アルブミン3.4 g/dL，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン1.1 mg/dL，AST 35 IU/L，ALT 18 IU/L，LD 176 IU/L（基準176～353），ALP 233 IU/L（基準115～359），Na 138 mEq/L，K 4.3 mEq/L，Cl 99 mEq/L。胸部エックス線写真を別に示す。
処置としてまず行うのはどれか。
- a.輸血
- b.昇圧薬投与
- c.緊急開胸手術
- d.人工呼吸器装着
- e.胸腔ドレーン挿入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
外傷後のショックで頸静脈怒張を伴う場合は、出血性ではなく閉塞性ショックを考え、片側の呼吸音消失や縦隔偏位があれば緊張性気胸と判断します。ショックの本態は胸腔内圧上昇による静脈還流障害なので、輸血や昇圧薬では改善せず、胸腔ドレーン挿入による減圧が最優先で、準備に時間がかかる場合は穿刺脱気を先行させます。脱気前の陽圧換気は緊張性気胸を急激に悪化させるため危険であり、開胸手術はドレナージ後の大量出血や持続する大量の空気漏れがある場合に考慮します。ドレーンは安全三角から肋骨上縁に沿って挿入し、緊張性気胸は画像を待たず臨床所見で診断して処置することが原則です。ショックを病態から分類し、原因に直結した処置を選ぶ姿勢は、外傷初期診療全体に通じる基本です。
解答・解説
正解はeです
症例の要点
乗用車同士の衝突事故（シートベルト非着用）後の68歳女性で、右胸部痛がある。脈拍112/分、血圧90/60 mmHg、冷汗というショック徴候に加え、頸静脈怒張、心音微弱、右呼吸音消失を認める。胸部エックス線写真では右肺が肺門側に虚脱し、右胸郭の透過性亢進、縦隔の左方偏位、右横隔膜の低位がみられる。大量の液体貯留（血胸）を示す所見はなく、診断は右緊張性気胸である。
ショックの機序
損傷した肺や胸壁が一方向弁のように働き、右胸腔に空気がたまり続けて胸腔内圧が上昇している。その圧で縦隔が左へ押され、上・下大静脈が圧迫・屈曲されて右心房への静脈還流が減る。心臓に戻る血液が少なければ心拍出量は低下し、血圧が下がる。これが閉塞性ショックであり、頸静脈怒張は心臓の手前で血液が滞っていることを表す。
治療の考え方
ショックの原因は胸腔内の高圧の空気そのものであるため、輸液や薬剤で循環を支えても根本的な改善は得られない。最優先は胸腔内の空気を抜いて胸腔内圧を下げる（減圧する）ことである。減圧されれば静脈還流が回復し、血圧は速やかに改善する。確実な処置は胸腔ドレーン（胸腔チューブ）の挿入による持続脱気であり、ドレーンの準備に時間がかかる場合は、太い留置針を胸腔に刺入する緊急の穿刺脱気で一時的に減圧してからドレーンを挿入する。 緊張性気胸は本来、身体所見で臨床的に診断し、エックス線撮影を待たずに減圧すべき病態である。
選択肢考察
- ×a. 輸血
外傷患者のショックは出血性（循環血液量減少性）が最も多く、その場合は輸液・輸血が重要となる。しかし本例は頸静脈が怒張しており、出血性ショックでは説明できない。Hb 10.0 g/dLは軽度の低下にとどまり、大量血胸・腹腔内出血・骨盤骨折など大量出血源を示す所見もない。ショックの本態は緊張性気胸による静脈還流障害であり、輸血を先行させても改善は見込めず、減圧が優先される。
- ×b. 昇圧薬投与
本例でも心拍出量は低下しているが、それは心筋の収縮力低下によるものではなく、胸腔内圧上昇によって心臓へ戻る血液が減っているためである。原因が機械的な圧迫である以上、昇圧薬で血管を収縮させたり心収縮を強めたりしても効果は乏しく、処置を遅らせるだけである。原因の解除（脱気）が優先される。
- ×c. 緊急開胸手術
緊張性気胸の治療は、まず胸腔の減圧、次に原因となる空気漏れへの対応という2段階からなる。空気漏れの多くはドレナージを続けるうちに肺が再膨張して自然に止まるため、最初から開胸する必要はない。開胸手術が考慮されるのは、ドレナージ後も大量の空気漏れが続き肺が再膨張しない場合（気管・気管支損傷を疑う）や、ドレーンからの大量出血（大量血胸）がある場合などである。初期処置として選ぶものではない。
- ×d. 人工呼吸器装着
人工呼吸器による陽圧換気は、損傷部位から胸腔へ押し込まれる空気を増やし、胸腔内圧をさらに上昇させる。また陽圧自体が静脈還流を減らすため、脱気されていない緊張性気胸に対して行うと、ショックが急激に悪化し心停止に至るおそれがある。本例では意識清明で自発呼吸が保たれており、この時点で行うべき処置ではない。気管挿管・陽圧換気が必要な場合も、必ず胸腔ドレナージを先に行う。本肢は禁忌肢に相当する。
- ○e. 胸腔ドレーン挿入
胸腔内にたまった空気をドレーンで持続的に排出すれば、胸腔内圧が下がって縦隔の偏位が戻り、静脈還流と心拍出量が回復してショックが改善する。ショックの原因そのものを解除する処置であり、最初に行うべきである。挿入部位は成人では患側の第4〜5肋間、中腋窩線よりやや前方（安全三角：大胸筋外側縁・広背筋前縁・乳頭の高さの水平線で囲まれた領域）が一般的で、肋間動静脈・神経を避けるため肋骨上縁に沿って挿入する。ドレーン準備に時間を要する場合は、先に留置針による穿刺脱気で緊急減圧する。
緊張性気胸の緊急減圧
・穿刺脱気（needle decompression）：太い静脈留置針を胸腔に刺入し、内針を抜いて外筒を残し脱気する。従来は第2肋間鎖骨中線が標準部位とされてきたが、成人では胸壁が厚く針が胸腔に届かないことがあるため、現在のATLS（第10版以降）では成人は第4〜5肋間の中腋窩線よりやや前方が推奨され、小児では第2肋間鎖骨中線とされる。穿刺脱気はあくまで一時的処置であり、その後に必ず胸腔ドレーンを挿入する。 ・胸腔ドレーン挿入：第4〜5肋間の中腋窩線付近（安全三角）から、肋骨上縁に沿って挿入する。肋間動静脈・神経は肋骨下縁を走るためである。外傷では血胸の合併もありうるため、太めのドレーンが用いられる。 ・用手的開胸（finger thoracostomy）：陽圧換気中の患者などで、皮膚切開と鈍的剥離で胸腔を開放して減圧する方法もある。
開胸手術の適応（外傷性血胸・気胸）
一般的な目安として、ドレーン挿入直後に1,000〜1,500 mL以上の出血がある場合、1時間あたり200 mL以上の出血が数時間持続する場合、輸液・輸血をしても循環が不安定な場合などが挙げられる。大量の空気漏れが持続し肺が再膨張しない場合は気管・気管支損傷を疑い、気管支鏡での評価や手術を検討する。
陽圧換気と気胸
気胸を放置したまま陽圧換気を開始すると、単純な気胸でも緊張性気胸へ進展しうる。外傷患者で気管挿管が必要な場合には、気胸の有無を確認し、あれば先にドレナージを行うのが原則である。
POINT
・緊張性気胸によるショックの本態は胸腔内圧上昇による静脈還流障害（閉塞性ショック）である。 ・治療は直ちに減圧：胸腔ドレーン挿入（間に合わなければ穿刺脱気を先行）。 ・画像確認を待たず臨床診断で処置する。 ・脱気前の陽圧換気は緊張性気胸を悪化させ危険である。 ・輸血や昇圧薬は原因を解除しないため優先されない。