痛みは体だけのものじゃない―「全人的苦痛」4つの窓から患者を見る

全人的苦痛（トータルペイン：total pain）は、近代ホスピス運動を始めた英国の医師シシリー・ソンダース（Cicely Saunders）が1960年代に提唱した概念である。がんなどの生命を脅かす疾患をもつ患者の苦痛は、身体の痛みだけでとらえることはできず、次の4つの側面が互いに影響し合いながら一つの「苦痛」として表れる、という考え方である。 ・身体的苦痛：痛み、呼吸困難、倦怠感、食欲不振、日常生活動作の障害など ・精神的（心理的）苦痛：不安、いらだち、恐れ、抑うつ、孤独感など ・社会的苦痛：仕事・経済的な問題、家庭内の問題、人間関係、遺産相続など ・霊的（スピリチュアル）苦痛：人生の意味への問い、罪の意識、死への恐怖、「なぜ自分がこんな目に」という問いなど この概念の要点は、各側面が独立しているのではなく相互に修飾し合うことである。例えば、不安や孤独感が痛みを強く感じさせ、逆に痛みが取れないことが不安を増す。したがって、医療者は鎮痛薬で身体的苦痛を十分に和らげることを前提としながら、心理的・社会的・霊的な面にも目を向け、多職種（医師、看護師、薬剤師、医療ソーシャルワーカー、心理職、宗教家など）で包括的に対応する必要がある。 選択肢を検討する際は、「4つの側面すべてが苦痛に含まれる」「どの側面も医療者が関わるべき対象である」という2点を基準にするとよい。

全人的苦痛の4要素と具体例

・身体的苦痛：痛み、呼吸困難、倦怠感、悪心・嘔吐、便秘、不眠、ADL（日常生活動作）の低下 ・精神的苦痛：不安、いらだち、恐れ、うつ状態、孤独感 ・社会的苦痛：仕事上の問題、経済的問題、家庭内の問題、人間関係、遺産相続 ・霊的苦痛：人生の意味・価値への問い、苦しみの意味、罪の意識、死生観の揺らぎ、死への恐怖

緩和ケアの定義（WHO、2002年）

生命を脅かす疾患による問題に直面する患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確に評価・対応することで、苦痛を予防し和らげ、生活の質（QOL）を改善するアプローチである。緩和ケアは終末期に限らず、診断時から治療と並行して行われるべきものとされる。

がん疼痛治療の基本

WHO方式がん疼痛治療法では、痛みの強さに応じて非オピオイド鎮痛薬、オピオイドなどを選択し、経口投与を基本として、時刻を決めて規則正しく、患者ごとに適切な量を調整して投与する。痛みの閾値は、不安・抑うつ・不眠・孤独感などで低下し、十分な睡眠・不安の軽減・理解と共感などで上昇するとされ、薬物療法と並んで心理社会的ケアが重要となる。

死にゆく患者の心理

キューブラー・ロス（Kübler-Ross）は、死を告げられた患者の心理過程を否認→怒り→取引→抑うつ→受容の5段階で示した。必ずしもこの順で進むわけではないが、患者の言動の背景を理解する手がかりとなる。