数値の陰に潜む本命―健診で見つかった無症状の心房細動に産業医はどう動くか

健診結果の整理

・58歳男性。自覚症状はなく、これまで医療機関をほとんど受診していない。喫煙なし。日本酒2合/日（純アルコール換算で約40g/日強）を38年間という多量飲酒がある。 ・体格: BMI＝68÷(1.63×1.63)≒25.6で、日本肥満学会の基準で肥満（1度）。腹囲87cmは男性の基準85cm以上に該当し、内臓脂肪蓄積が疑われる。 ・血圧128/72mmHg: 正常範囲。 ・糖代謝: 空腹時血糖122mg/dLは110〜125mg/dLの空腹時血糖異常（境界型）に当たるが、糖尿病型（126mg/dL以上）には達していない。HbA1c 5.6％も糖尿病型（6.5％以上）ではない。 ・脂質: HDL-C 46mg/dL（40以上）、LDL-C 126mg/dL（基準内）、TG 138mg/dL（150未満）で、いずれも異常なし。 ・安静時心電図: 心房細動。

設問の考え方

産業医は健康診断の結果をもとに、就業上の措置や医療機関受診の必要性を判定する（健康診断の事後措置）。その際には、複数の所見のうち、放置すると重大な転帰につながるものを最優先で扱う。 本例の軽度の肥満や境界型の血糖は生活習慣の改善で対応する段階だが、心房細動は未診断・未治療であり、心房内にできた血栓による脳梗塞（心原性脳塞栓症）などの重篤な合併症をきたしうる。心房細動の原因や基礎心疾患（弁膜症、心筋症、甲状腺機能亢進症など）の有無、脳梗塞リスクを評価し、抗凝固療法やレートコントロール・リズムコントロールの必要性を判断するためには、循環器専門医による精査が欠かせない。したがって、産業医としては医療機関での精査・治療を勧めることが最も適切である。なお、長期の多量飲酒は心房細動の誘因となるため、節酒の指導もあわせて行うべきである。

健康診断の事後措置と産業医の役割

労働安全衛生法に基づく定期健康診断では、事業者は異常所見のある労働者について医師（産業医など）の意見を聴き、必要に応じて就業場所の変更・作業の転換・労働時間の短縮などの就業上の措置を講じる。産業医は結果を判定し、要精査・要治療者への受診勧奨、保健指導、就業上の配慮に関する意見を述べる。産業医が労働者に対して治療そのもの（処方など）を行うことは原則としない。

特定健康診査・特定保健指導（40〜74歳）

・第一段階: 腹囲 男性85cm以上・女性90cm以上、またはBMI 25以上。 ・追加リスク: 血糖（空腹時血糖100mg/dL以上またはHbA1c 5.6％以上）、脂質（中性脂肪150mg/dL以上またはHDL-C 40mg/dL未満）、血圧（収縮期130mmHg以上または拡張期85mmHg以上）、喫煙（他のリスクがある場合に加算）。 ・腹囲基準該当者: 追加リスク2つ以上で積極的支援、1つで動機付け支援。 ・BMIのみ該当者: 追加リスク3つ以上で積極的支援、1〜2つで動機付け支援。 ・65〜74歳は積極的支援に該当しても動機付け支援とする。服薬中の者は対象外。

心房細動の評価と管理の概要

・原因・誘因: 加齢、高血圧、弁膜症、心不全、虚血性心疾患、甲状腺機能亢進症、多量飲酒、睡眠時無呼吸症候群など。 ・脳梗塞リスクの評価にはCHADS2スコア（心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳卒中・一過性脳虚血発作の既往）やCHA2DS2-VAScスコアが用いられ、リスクに応じて抗凝固薬（直接経口抗凝固薬やワルファリン）の適応を判断する。 ・心拍数調節（β遮断薬など）や洞調律維持（抗不整脈薬、カテーテルアブレーション）も検討する。