「家で過ごしたい」を支え抜く―終末期在宅医療で医師がしてはいけないこと

状況の整理

・72歳女性、膵癌の終末期で、肝・肺・骨に転移がある。 ・病状を理解したうえで、本人と主介護者である夫が「自宅で穏やかに過ごす」ことを強く希望し、在宅医療を選択している。 ・3日前から呼吸困難、強い疼痛、不眠が出現した。肺転移（あるいはがん性リンパ管症、胸水）による呼吸困難、膵癌そのものによる内臓痛や骨転移による痛みが考えられる。 ・「憂うつで、もう死んだほうがましだ」という発言があり、抑うつ状態と希死念慮がうかがわれる。 ・夫は妻の苦しむ姿を見ていられないと感じ、精神的に追い詰められている。

考え方

終末期がん患者の苦痛は、身体的苦痛（痛み、呼吸困難など）、精神的苦痛（不安、抑うつ）、社会的苦痛（家族・経済の問題）、スピリチュアルな苦痛（生きる意味や死への恐怖）が互いに影響し合う「全人的苦痛（トータルペイン）」として捉える。本例の抑うつや「死んだほうがまし」という言葉は、コントロールされていない痛み・呼吸困難・不眠から生じている部分が大きいと考えられ、まず身体症状を十分に緩和し、そのうえで精神症状に対処することが重要である。また、緩和ケアの対象には患者だけでなく家族も含まれる。 在宅医療を担当する医師の役割は、本人の意思（自己決定）を尊重し、希望する場所で最期までその人らしく過ごせるよう、症状緩和と家族支援を行うことである。症状が悪化したからといって、本人と家族が十分に理解したうえで選んだ在宅療養を覆し、入院を説得することは、この役割に反する。 本問は「適切でないのはどれか」を問う問題であり、酸素吸入・抗うつ薬・鎮痛薬増量・夫へのケアはいずれも在宅で行える適切な対応、再入院の説得が適切でない対応である。

緩和ケアの定義（WHO）

緩和ケアは、生命を脅かす病気に関連する問題に直面している患者とその家族のQOL（生活の質）を、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価・対処することで、苦痛を予防し和らげることによって改善するアプローチである。終末期に限らず、診断時から治療と並行して行う。

全人的苦痛（トータルペイン）

身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルな苦痛の4つが互いに影響し合う。身体の痛みが強いと抑うつや不眠が悪化し、不安が強いと痛みも強く感じられる。

がん疼痛の薬物療法

・痛みの強さに応じて、非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）、弱オピオイド、強オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンなど）を用いる。現在のWHOガイドラインでは、痛みが強ければ最初から強オピオイドを使うことも認められている。 ・定時投与を基本とし、突出痛にはレスキュー薬を用いる。 ・オピオイドの副作用（便秘、悪心・嘔吐、眠気）への対策を同時に行う。 ・神経障害性疼痛には鎮痛補助薬、骨転移痛には放射線治療を併用する。

がん患者の呼吸困難への対応

原因（胸水、貧血、気道狭窄など）への治療が可能なら行う。症状緩和にはオピオイド（特にモルヒネ）が有効で、低酸素血症があれば酸素療法を行う。ステロイドや抗不安薬を併用することもある。

がん患者の精神症状

がん患者では適応障害・うつ病・せん妄の頻度が高い。希死念慮の訴えがあれば、その背景（痛み、孤立感、負担感など）を丁寧に聴き取る。終末期では意識障害（せん妄）が抑うつに見えることもあるため鑑別する。

在宅医療を支える体制

在宅療養支援診療所、訪問看護ステーション、薬局、ケアマネジャーなどが連携し、24時間の往診・訪問看護体制を整える。本人の意思を尊重した療養場所や治療方針の話し合い（アドバンス・ケア・プランニング、人生会議）を繰り返し行うことが大切である。