生後1か月の38℃は「待てない熱」―哺乳不良と不機嫌が告げる重症細菌感染症

所見の整理

・生後1か月の乳児の発熱（38.6℃）である。 ・機嫌が悪い、哺乳量が少ない：乳児では「いつもと様子が違う（not doing well）」こと自体が重症感染症のサインであり、軽視してはならない。 ・呼吸数46/分、心拍数128/分：生後1か月の基準範囲（呼吸数はおおむね30～60/分、心拍数はおおむね100～160/分程度）に収まっており、現時点では明らかな多呼吸・頻脈とはいえない。 ・胸腹部所見、発疹なし、大泉門膨隆なし：身体診察からは熱源（感染巣）がはっきりしない。

考え方

生後3か月未満（特に生後1～2か月以内）の乳児の発熱は、それだけで重症細菌感染症（敗血症、細菌性髄膜炎、尿路感染症・腎盂腎炎、骨髄炎など）を強く疑って対応する。この時期の乳児は免疫機能が未熟であり、B群レンサ球菌（GBS）、大腸菌などのグラム陰性桿菌、リステリアといった周産期に由来する病原体に感染しやすい。しかも症状が非特異的で、髄膜炎があっても項部硬直や大泉門膨隆がはっきりしないことが多い。したがって「バイタルサインが大きく崩れていない」「診察で熱源が見つからない」ことは重症感染症を否定する根拠にならない。 本例は発熱に加えて不機嫌と哺乳不良があり、全身状態の悪化を示している。治療開始が遅れると短時間で敗血症性ショックや髄膜炎による死亡・後遺症につながりうるため、外来で経過観察する選択肢はとらない。入院のうえ、血液培養、血液検査（白血球数、CRP、プロカルシトニンなど）、尿検査・尿培養（カテーテル採尿）、髄液検査（腰椎穿刺）などの全身的な感染源検索（sepsis work-up）を行い、培養提出後すみやかに経験的な抗菌薬の静脈内投与を開始するのが適切である。

生後3か月未満の乳児の発熱

・この時期の発熱（おおむね38.0℃以上）は、重症細菌感染症の頻度が年長児より高く、原則として入院による精査の対象となる。特に生後1か月未満（新生児期）～生後2か月頃までは、全身状態が良くても入院を基本とする考え方が一般的である。 ・症状は非特異的であり、「哺乳不良」「不機嫌」「活気低下」「傾眠」「無呼吸」「皮膚色不良」などが重要な手がかりとなる。発熱ではなく低体温で発症することもある。

主な起炎菌

・B群レンサ球菌（GBS）、大腸菌をはじめとするグラム陰性桿菌、リステリア菌など。

sepsis work-up（全身的な感染源検索）

・血液検査：血算（白血球数・分画）、CRP、プロカルシトニン ・血液培養 ・尿検査・尿培養：カテーテル採尿や膀胱穿刺で採取する（乳児の熱源として尿路感染症は頻度が高い） ・髄液検査・髄液培養：腰椎穿刺 ・必要に応じて胸部X線写真など

初期治療

・培養検体を採取した後、結果を待たずに経験的抗菌薬を静脈内投与する。上記の起炎菌をカバーする組み合わせとして、アンピシリン（リステリアに有効）と第三世代セフェム系薬（セフォタキシムなど）の併用などが用いられる。

乳児のバイタルサインの目安（生後1か月前後）

・呼吸数：おおむね30～60/分 ・心拍数：おおむね100～160/分 成人の基準値で判断しないことが大切である。