走り続ける少女の月経が止まった―問診で迫る運動性無月経

所見の整理

・16歳女子、初経12歳。それまであった月経が6か月間停止しており、続発無月経（これまであった月経が3か月以上停止したもの）に該当する。2年前から周期が不規則で、徐々に卵巣機能が低下してきた経過がうかがえる。 ・陸上競技部に所属し、身長165 cm、体重42 kgである。BMIは42÷(1.65×1.65)≒15.4 kg/m²と明らかなやせである。 ・体温36.0℃とやや低め、脈拍60/分と若年者としては遅め、血圧96/56 mmHgと低めであり、エネルギー不足に伴う代謝低下の所見と矛盾しない。

鑑別へのプロセス

続発無月経の原因として最も多いのは視床下部性であり、その代表が体重減少性無月経、運動性無月経、神経性やせ症（神経性食欲不振症）、精神的ストレスによるものである。本例は長距離などの持久系種目を含む陸上競技部員で、著明なやせを伴っていることから、運動量に見合ったエネルギー摂取ができていない状態（利用可能エネルギー不足）による視床下部性無月経、いわゆる運動性無月経が最も疑われる。背景に意図的な食事制限や神経性やせ症が隠れている可能性も考える必要がある。

設問の考え方

問診では、疑っている病態を裏づけ、原因を特定する情報を優先して聴取する。視床下部性無月経の二大要因である「体重の変化（体重減少の程度と速さ、食事内容）」と「運動の量・強度」を確認することが最も重要である。そのほか妊娠の可能性は続発無月経では常に否定すべき事項であるが、選択肢には含まれていない。

無月経の定義

・原発無月経：満18歳になっても初経が起こらないもの。 ・続発無月経：これまであった月経が3か月以上停止したもの。

続発無月経の障害部位による分類

・視床下部性：体重減少性、運動性、神経性やせ症、精神的ストレス、Kallmann症候群など（最も頻度が高い）。 ・下垂体性：Sheehan症候群、下垂体腫瘍、高プロラクチン血症など。 ・卵巣性：早発卵巣不全、多嚢胞性卵巣症候群など。 ・子宮性：Asherman症候群（子宮内膜の癒着）など。 ・その他：甲状腺機能異常、副腎疾患、薬剤性。常に妊娠を除外することが前提である。

女性アスリートの三主徴（female athlete triad）

①利用可能エネルギー不足（摂食障害の有無を問わない）、②視床下部性無月経、③骨粗鬆症（骨量減少）の3つが互いに関連して生じる。エネルギー不足によってGnRHパルスが抑制され、低エストロゲン状態が続くと骨密度が低下し、疲労骨折の危険が高まる。近年は、男女を問わず代謝・免疫・心血管など全身に影響が及ぶ概念として、スポーツにおける相対的エネルギー不足（RED-S）とも呼ばれる。かつては体脂肪率の低下や運動に伴うストレスホルモンが主因と考えられていたが、現在では運動量に見合わないエネルギー摂取不足が中心的な原因とされている。

評価と対応

血中LH・FSH・エストラジオールは低値を示すことが多い。ゲスターゲン（黄体ホルモン）試験で消退出血がなければ第2度無月経と判断され、エストロゲン低下が高度である。治療の基本は、練習量の調整と十分なエネルギー摂取による体重回復であり、必要に応じてホルモン補充療法（Kaufmann療法など）を行う。骨密度評価も考慮する。