新生児は「小さな大人」ではない―水分・体表面積・ビリルビン・HbFで読み解く生理の違い

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  腎の濃縮能が高い。

   誤り。新生児の腎は未熟で、尿を濃縮する力は成人より低い。最大尿浸透圧は成人で約1,200 mOsm/kg前後に達するのに対し、新生児ではおおむね600〜700 mOsm/kg程度にとどまり、成人のおよそ半分以下である。原因として、ヘンレ係蹄が短く髄質の浸透圧勾配が十分に形成されないこと、集合管の抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）に対する反応が弱いことなどが挙げられる。一方、尿を薄める能力（希釈能）は比較的保たれている。濃縮能が低いため、水分摂取が不足すると水を節約できず、脱水に陥りやすい。

2. ○b.  体重あたりの体内総水分量が多い。

   正しい。体内総水分量が体重に占める割合は、成熟新生児で約75〜80%、成人で約60%であり、新生児の方が多い。特に差が大きいのは細胞外液で、成人では体重の約20%であるのに対し、新生児では約40%前後を占める（細胞内液は逆に新生児の方が少ない）。年齢とともに細胞外液の割合が減り、1歳頃には成人に近い組成になる。細胞外液が多く、しかも1日あたりの水分の出入り（代謝回転）が大きいため、摂取不足や下痢・嘔吐で容易に脱水となる。

3. ×c.  体重あたりの体表面積が小さい。

   誤り。体重は体の長さの3乗、体表面積は2乗に比例するように増えるため、体が小さいほど体重あたりの体表面積は相対的に大きくなる。新生児の体重あたりの体表面積は成人の約2〜3倍である。そのため皮膚からの熱の放散が多く低体温になりやすいこと、皮膚や呼気からの不感蒸泄が多く脱水になりやすいことが臨床上重要である。出生直後に児の体を拭いて保温するのはこのためである。

4. ×d.  体重あたりのビリルビン産生量が少ない。

   誤り。新生児の体重あたりのビリルビン産生量は成人の約2倍以上である（新生児で約6〜10 mg/kg/日、成人で約3〜4 mg/kg/日）。理由は、(1) 胎児期は低酸素環境に適応して赤血球数・ヘモグロビン濃度が高く（生理的多血）、出生後に肺呼吸で酸素化が改善すると余剰の赤血球が壊される、(2) 胎児・新生児の赤血球の寿命は約70〜90日と成人（約120日）より短い、などである。さらに肝のグルクロン酸抱合酵素（UGT1A1）の活性が低く、腸肝循環も亢進しているため、処理が追いつかず生理的黄疸が生じる。

5. ×e.  ヘモグロビンの酸素親和性が低い。

   誤り。出生時の新生児の赤血球には胎児ヘモグロビン（HbF、α2γ2）が約70〜80%含まれる。HbFは酸素親和性を下げる因子である2,3-ビスホスホグリセリン酸（2,3-BPG、2,3-DPGともいう）と結合しにくいため、成人ヘモグロビン（HbA、α2β2）より酸素親和性が高い。酸素解離曲線は左方へ移動し、P50（ヘモグロビンの50%が酸素と結合する酸素分圧）は成人の約27 mmHgに対し約19〜20 mmHgと低い。これにより胎児は胎盤で母体血から効率よく酸素を受け取ることができる。HbFは出生後徐々にHbAに置き換わり、生後半年〜1年ほどで成人とほぼ同じ割合（1%未満）になる。