寝込んだ1年前と眠らない今―躁とうつの波を鎮める炭酸リチウム

所見の整理

38歳女性。夫が言動の変化を心配して受診させている（本人に病識が乏しいことをうかがわせる）。 1. 1年前のエピソード：明らかな誘因なく元気がなくなり、2か月ほど寝込んだ。治療なしで回復している。気分の落ち込みや意欲低下が一定期間続いた抑うつエピソードと考えられる。 2. 現在のエピソード（1か月前から）： ・口数が多い（多弁） ・易刺激的で怒りやすい（易怒性。躁状態では爽快気分だけでなく、いらいらした不機嫌な気分が前面に出ることも多い） ・活動的になる（活動性の亢進） ・大量の衣服購入やインターネットでの高額な買い物（浪費。後に困った結果になりやすい快楽的活動への没頭） ・夜も眠らない（睡眠欲求の減少。眠らなくても疲れを感じない） これらは躁病エピソードの典型的症状である。 3. 除外すべき要因：身体疾患の既往（甲状腺機能亢進症など）や、精神作用物質（覚醒剤、ステロイドなど）の使用歴がない。症状が二次性の躁状態ではないことが示されている。

診断へのプロセス

抑うつエピソードの既往に続いて、社会生活に支障をきたす明らかな躁病エピソードが1か月にわたり続いている。躁病エピソードが一度でもあれば双極性障害と診断され、本例は抑うつエピソードと躁病エピソードの両方をもつ双極I型障害（躁うつ病）で、現在は躁病エピソードにあると考えられる。DSM-5では躁病エピソードは「ほぼ毎日、1日の大半において、少なくとも1週間持続する（入院が必要な場合は期間を問わない）」と規定されており、本例の1か月という持続期間はこれを満たす。

設問の考え方

躁状態の治療の中心は気分安定薬である。一方、抗うつ薬は躁状態を悪化させたり、躁とうつの交代を速めたりする（躁転、急速交代化）おそれがあるため、躁病エピソード中の双極性障害には使用しない。選択肢の中で気分安定薬（抗躁薬）は炭酸リチウムのみであり、これが適切である。

双極性障害の分類

・双極I型障害：躁病エピソードが少なくとも1回ある。抑うつエピソードの有無は問わない（本例は抑うつエピソードも伴う）。 ・双極II型障害：軽躁病エピソード（4日以上持続し、社会的・職業的機能の著しい障害や入院を要さない程度）と抑うつエピソードの両方があり、躁病エピソードはない。 ・気分循環性障害：軽い躁症状と抑うつ症状が長期（成人で2年以上）にわたり繰り返すが、エピソードの基準は満たさない。

躁病エピソードの主な症状（DSM-5）

気分の高揚・開放的気分またはいらだたしさと、活動・活力の亢進が1週間以上持続し、以下のうち3つ以上（気分がいらだたしさのみの場合は4つ以上）を認める。 ・自尊心の肥大または誇大性 ・睡眠欲求の減少 ・多弁、しゃべり続けようとする心迫 ・観念奔逸（考えが次々に浮かび、話題が飛ぶ） ・注意散漫 ・目標指向性の活動の増加または精神運動焦燥 ・困った結果になる可能性が高い活動への熱中（浪費、無分別な投資、性的逸脱など）

双極性障害の薬物療法

・躁病エピソード：気分安定薬（炭酸リチウム、バルプロ酸）や第2世代抗精神病薬（オランザピン、アリピプラゾールなど）が中心。興奮が強い場合は抗精神病薬を併用する。カルバマゼピンも用いられる。 ・抑うつエピソード：クエチアピン、ルラシドン、オランザピン、炭酸リチウム、ラモトリギン（主に再発予防）などが用いられる。抗うつ薬の単剤投与は躁転・急速交代化のおそれがあり避ける。 ・維持療法：炭酸リチウムが基本であり、バルプロ酸、ラモトリギン、一部の第2世代抗精神病薬も用いられる。

その他の選択肢の薬剤の分類

・ベンゾジアゼピン系抗不安薬：ジアゼパム、ロラゼパム、アルプラゾラムなど。 ・三環系抗うつ薬：イミプラミン、アミトリプチリン、クロミプラミンなど。 ・SSRI：パロキセチン、セルトラリン、フルボキサミン、エスシタロプラム。 ・抗認知症薬：コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）とNMDA受容体拮抗薬（メマンチン）。