指を縫う前に何を聞く？―「最後の食事」が要らない理由から学ぶ創傷処置の基本

本問は「重要でないもの」を選ぶ問題である。手指の切創を縫合する場面を具体的に想定し、処置の方法や安全性、予後の判断に関わる情報かどうかで各項目を評価する。 手指の切創の縫合は、通常、局所麻酔（手指では指の付け根で神経を遮断する指ブロック〈オーベルスト麻酔〉や、創周囲への浸潤麻酔）で行われる外来処置である。縫合前に確認すべき事項は、大きく次の3つの観点に整理できる。

1．創の状態と処置方針の決定

受傷からの経過時間、受傷機転（鋭的か挫滅か、咬傷か）、汚染の程度など。これらは一次縫合をしてよいか、感染予防をどうするかの判断に直結する。

2．処置を安全に行うための情報

局所麻酔薬や消毒薬、抗菌薬などに対するアレルギー歴、出血傾向に影響する常用薬（抗血小板薬・抗凝固薬）、既往歴、破傷風の予防接種歴など。

3．合併損傷の評価

手指には腱、神経、血管が皮膚のすぐ下を走行しており、切創で損傷されやすい。屈筋腱・伸筋腱の損傷の有無（運動機能）、指神経損傷の有無（感覚）、末梢の血流を、麻酔をかける前に確認する。麻酔後や縫合・固定後では正確な評価ができなくなるからである。 一方、最終食事時刻は、全身麻酔や鎮静を行う際に胃内容物の嘔吐・誤嚥を防ぐために確認する項目であり、局所麻酔で行う手指の切創縫合では優先度が低い。

創傷処置前の評価の流れ

①問診：受傷時刻、受傷機転（刃物・ガラス・機械・咬傷など）、受傷場所（土壌汚染の可能性）、既往歴、常用薬、アレルギー歴、破傷風の予防接種歴。 ②診察：創の部位・長さ・深さ、汚染や異物の有無、出血の状態。手指では運動（腱）、感覚（神経）、血流（色調・毛細血管再充満時間）を麻酔前に評価する。必要に応じてX線で骨折や異物を確認する。 ③処置：十分な洗浄（大量の生理食塩水や水道水による洗浄が基本）、デブリドマン、局所麻酔、縫合。

破傷風の予防

外傷処置では、汚染の程度と予防接種歴に応じて破傷風トキソイドや抗破傷風ヒト免疫グロブリンの投与を検討する。土壌で汚染された創や深い刺創は特に注意する。

手指の局所麻酔

指ブロック（オーベルスト麻酔）は、指の基部の両側を走る指神経を遮断する方法である。かつては指へのアドレナリン添加局所麻酔薬の使用は壊死の危険から禁忌とされていたが、現在では健常な指での使用は安全性が高いとする報告が蓄積しており、見直しが進んでいる。ただし末梢循環障害のある患者では慎重に扱う。

最終食事時刻が重要になる場面

全身麻酔や鎮静下の処置では、麻酔導入時の嘔吐・誤嚥を防ぐため、術前の絶飲食時間（固形物はおよそ6〜8時間、清澄水は2時間程度）を確認する。外傷患者で緊急手術が必要な場合は、胃内容が残っている「フルストマック」として扱う。