転院前夜のチェックリスト―「今できること」と「まだ早いこと」を見極める
第104回医師国家試験 B問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 78歳の男性。意識障害のため搬入された。 現病歴：普段どおり起床し，特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し，床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており，救急車を要請し救命救急センターに搬入された。 既往歴：75歳で慢性心不全，心房細動，高血圧。 生活歴：2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10。体温37.1℃。脈拍72/分，不整。血圧182/94 mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。 検査所見：心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈〈MCA〉領域の高信号域を認める。 経過：妻の話から，発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず，保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し，意識レベルはJCSⅠ-3。全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度目の家族面談が予定されている。
入院後14日に回復期リハビリテーション目的で1週後に転院と決まった。 転院までに主治医が行うべきことはどれか。3つ選べ。
- a.ADLの最終確認を行う。
- b.診療情報提供書を作成する。
- c.身体障害者診断書を作成する。
- d.ソーシャルワーカーに転院時の家族支援を依頼する。
- e.本人と家族へリハビリテーションの最終ゴールを説明する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
脳梗塞の急性期病院から回復期リハビリテーション病院へ転院する際、主治医は転院時点のADLをBarthel IndexやFIMで確認し、診断・治療経過・抗凝固療法の状況・嚥下や栄養・リハビリ経過をまとめた診療情報提供書を作成し、医療ソーシャルワーカーに転院手続きや家族の不安への支援を依頼します。一方、身体障害者診断書は症状固定後に指定医が作成するもので、脳血管障害では原則として発症後約6か月以降が目安であり、発症3週では時期尚早です。リハビリの最終ゴールも、回復が続く回復期に経過と本人・家族の希望を踏まえてチームで設定するもので、転院前に確定させるものではありません。急性期・回復期・維持期と続く脳卒中診療では、「今できること」と「まだ早いこと」を見極め、情報を切れ目なく引き継ぐことが質の高いケアにつながります。
解答・解説
正解はa, b, dです
症例の整理
78歳の男性。心房細動（AF）、慢性心不全、高血圧の既往があり、発症時刻不明の意識障害と顔面を含む重度の左片麻痺で搬入された。頭部MRI拡散強調像（DWI）で右中大脳動脈（MCA）領域に高信号がみられ、AFを原因とする心原性脳塞栓症と考えられる。発症時刻が不明のため血栓溶解療法（t-PA）は行わず保存的治療となり、意識は改善した。再発予防としてワルファリンが始まっている。
現在の状況
入院14日目。全身状態が落ち着き、集中的なリハビリテーションに耐えられる段階になったため、1週後に回復期リハビリテーション病棟（病院）へ転院することが決まった。発症から転院まではおよそ3週である。
設問の考え方
脳卒中の診療は、急性期、回復期、維持期（生活期）と、病院や施設を移りながら進む。急性期病院の主治医が転院前に行うべきことは、治療とリハビリを途切れさせずに次の医療機関へ引き継ぐことである。具体的には、①現時点の機能・ADL（日常生活動作）を確認し、②病状・治療・リハビリの経過を文書にまとめて転院先に伝え、③転院の手続きや家族の不安への支援体制を整える。 一方、障害の程度や最終的な到達点を確定させることが前提となる書類作成や説明は、回復がまだ大きく見込まれる発症3週の時点では早すぎる。このように「今の時点でできること・すべきこと」と「時期尚早なこと」を分けて考える。
選択肢考察
- ○a. ADLの最終確認を行う。
行うべきである。転院時点の麻痺の程度、起居・移乗・座位・立位の能力、食事・排泄・更衣などのADLの自立度を、Barthel Index（BI）や機能的自立度評価法（FIM）などの指標で確認し、記録しておく。これは、転院先がリハビリ計画を立てるときの基準になり、回復の度合いを後から比較する際の出発点にもなる。確認した内容は診療情報提供書やリハビリのサマリーに記載して引き継ぐ。
- ○b. 診療情報提供書を作成する。
行うべきである。他の医療機関へ患者を紹介・転院させるときは、主治医が診療情報提供書（紹介状）を作成する。本例では、発症・入院時の状況、画像所見、診断（心原性脳塞栓症）、行った治療（t-PA非施行の理由を含む）、合併症の有無、既往症（慢性心不全・AF・高血圧）とその管理、ワルファリンの用量とPT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）の推移、嚥下機能と栄養の方法、リハビリの経過と現在のADL、家族への説明内容などを記載する。転院先で治療を円滑に続けるために欠かせない文書である。
- ×c. 身体障害者診断書を作成する。
転院までに行う必要はない。身体障害者診断書・意見書は、身体障害者手帳を申請するときに指定医（身体障害者福祉法第15条に基づく指定医）が作成するものである。永続する障害、すなわち症状が固定した障害を認定するためのものであるため、脳血管障害では原則として発症からおよそ6か月が経過し、障害の程度が固まった時点で診断する。発症3週でこれから回復期リハビリを始める本例は、今後も大きな改善が見込めるため、作成は時期尚早である。
- ○d. ソーシャルワーカーに転院時の家族支援を依頼する。
行うべきである。医療ソーシャルワーカー（MSW）は、転院先との連絡・調整、転院日程や移送手段の手配、入院費用や医療保険・介護保険に関する相談など、転院に伴う具体的な手続きについて家族を支援する。高齢の妻と二人暮らしという家族背景を考えると、転院による環境の変化や今後の生活への不安に対する支援も重要である。主治医はMSWに依頼して、転院時の家族支援の体制を整えておく。
- ×e. 本人と家族へリハビリテーションの最終ゴールを説明する。
転院までに行うべきことではない。本例は重度の左片麻痺を伴う脳梗塞で、発症からまだ約3週しかたっていない。運動機能やADLは、回復期リハビリを行う発症後3〜6か月ごろまで改善し続けることが多く、今の段階で最終的な到達点（歩行が可能になるか、自宅に戻れるかなど）を確定させるのは難しい。また、右半球病変で起こりやすい半側空間無視などの高次脳機能障害の程度も予後を左右する。最終ゴールは、回復期の病院で経過をみながら、本人・家族の希望を踏まえてリハビリチームとともに設定していくものである。現時点で主治医が行うのは、見通しの大まかな説明にとどめるべきである。
脳卒中リハビリテーションの流れ
・急性期（発症〜数週）：急性期病院で病態の治療と並行して、全身状態が許す範囲で早期離床・早期リハビリを行い、廃用症候群や合併症を予防する。 ・回復期（おおむね発症後数週〜6か月）：回復期リハビリテーション病棟で、理学療法（PT）・作業療法（OT）・言語聴覚療法（ST）を集中的に行い、機能回復とADLの向上、自宅復帰をめざす。脳血管疾患では入院できる期間に上限が定められている（重症例などでより長い）。 ・維持期（生活期）：自宅や施設で、介護保険による通所・訪問リハビリなどを利用して、獲得した機能を維持し社会参加を支える。
転院・退院時に作成する主な書類
・診療情報提供書：他の医療機関への紹介・転院時に作成する。 ・主治医意見書（介護保険）：市町村から依頼があったときに作成する。 ・身体障害者診断書・意見書：障害が固定してから、指定医が作成する（脳血管障害では原則として発症後約6か月以降）。
ADL評価の指標
・Barthel Index（BI）：食事、移乗、整容、トイレ動作、入浴、歩行（移動）、階段昇降、更衣、排便・排尿のコントロールの10項目を100点満点で評価する。 ・FIM（Functional Independence Measure）：運動13項目と認知5項目の計18項目を、各1〜7点（合計18〜126点）で評価する。
POINT
・転院前に主治医が行うこと：ADLの確認、診療情報提供書の作成、MSWとの連携による転院支援。 ・身体障害者手帳の診断書は、障害が固定してから（脳血管障害では原則として発症後約6か月以降）指定医が作成する。発症早期には作成しない。 ・発症3週の時点で、重度麻痺のリハビリの最終ゴールを確定させることはできない。ゴールは回復期に、経過と本人・家族の希望を踏まえてチームで設定する。 ・脳卒中の診療は、急性期、回復期、維持期（生活期）と切れ目なく引き継がれる。