瘻孔のある食道にバリウムを流すな―進行食道癌の検査は「安全性」で選ぶ

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  上部消化管バリウム造影

   適切でない検査である。硫酸バリウムは消化管から吸収されない造影剤である。気管食道瘻がある状態で飲ませると、瘻孔から気管・気管支、さらに肺胞まで流れ込む。吸収も分解もされないため肺に長く残り、呼吸状態の悪化や肺炎の増悪につながる。本例はすでにCTで瘻孔が確認され、誤嚥性肺炎を起こしているので、バリウムによる食道造影は禁忌と考える。どうしても瘻孔の位置や通過状態を造影で確認したい場合は、水溶性の造影剤を少量ずつ使う。ただし、高浸透圧のガストログラフィン（アミドトリゾ酸）は気道に入ると肺水腫を起こしうる。このため誤嚥や瘻孔が疑われるときは、非イオン性で低浸透圧の水溶性造影剤が望ましい。いずれの水溶性造影剤もバリウムより描出は劣る。

2. ×b.  上部消化管内視鏡検査

   適切な検査である。食道癌の診断に最も基本となる検査で、腫瘍の位置・長さ・形態・狭窄の程度を直接観察でき、生検で組織型（扁平上皮癌か腺癌か）を確定できる。ヨード染色やNBI（narrow band imaging。特定の波長の光で表層の血管を強調して観察する方法）で病変の範囲や、別の場所にある癌（多発癌）も評価できる。瘻孔の開口部を内腔から確認するのにも役立つ。高度な狭窄で内視鏡が通過できない場合は、細径のスコープを使ったり、狭窄の手前までの観察にとどめたりする。

3. ×c.  超音波内視鏡検査

   適切な検査である。超音波内視鏡検査（EUS: endoscopic ultrasonography）は、内視鏡の先端に付けた超音波装置で食道壁の層構造を描き出す検査で、癌の壁深達度（どの層まで浸潤しているか）を評価できる。食道周囲の臓器（気管、大動脈など）への浸潤や、壁のすぐ外にあるリンパ節の転移も評価でき、病期診断と治療方針の決定に役立つ。ただし、高度の狭窄で機器が通過しない場合は、観察範囲が限られる。

4. ×d.  頸部超音波検査

   適切な検査である。食道癌は頸部・胸部・腹部の広い範囲にリンパ節転移を起こし、胸部食道癌でも頸部（鎖骨上や反回神経周囲）のリンパ節に転移することが多い。頸部超音波検査は体表から非侵襲的に行え、小さなリンパ節転移を見つけるのに優れている。必要なら超音波で見ながら穿刺吸引細胞診も行える。頸部リンパ節の転移の有無は、手術範囲や放射線の照射範囲を決めるうえで重要である。

5. ×e.  気管支鏡検査

   適切な検査である。本例のように食道癌が気管・気管支へ浸潤している、または浸潤が疑われる場合、気管支鏡で気道の内腔を直接観察する。粘膜への浸潤の有無、気道が狭くなっている程度、瘻孔の位置と大きさを確認でき、生検もできる。気管浸潤（T4）かどうかは、切除できるかどうかや治療方針に直結する。また、気管ステントを留置するかどうかを判断するためにも必要な情報が得られる。