牽引中の夜に訴えた激痛―5Pが告げるコンパートメント症候群と「切る」決断

所見の整理

・8歳男児、右上腕骨顆上骨折で入院し、直達牽引中 ・夜間になって激しい疼痛が出現（受傷から数時間後） ・右前腕の高度腫脹と水疱形成 ・手指の蒼白（循環障害） ・前腕から手にかけての錯感覚（異常感覚）と運動麻痺（神経障害）

診断へのプロセス

小児の上腕骨顆上骨折は、肘の近くを走る上腕動脈と正中神経を損傷・圧迫しやすく、さらに骨折部の出血や浮腫によって前腕屈筋群の区画（コンパートメント）の内圧が上がりやすい骨折である。前腕の筋群は骨と伸びにくい筋膜に囲まれた閉鎖空間に収まっているため、内圧が上昇すると毛細血管の灌流が途絶え、筋や神経が虚血に陥る。これが急性コンパートメント症候群である。 本例では、骨折の程度に不釣り合いな激痛、前腕の緊満した腫脹と水疱、蒼白、錯感覚、運動麻痺がそろっており、前腕の急性コンパートメント症候群と診断できる。いわゆる5P（Pain：疼痛、Pallor：蒼白、Paresthesia：錯感覚、Paralysis：麻痺、Pulselessness：脈拍消失）のうち4つが明らかで、すでに進行した段階にあると考えられる。 この状態を放置すると、前腕屈筋群（特に深指屈筋・長母指屈筋）が壊死・線維化し、手関節屈曲・手指屈曲位で固まる不可逆的な拘縮、すなわちVolkmann〈フォルクマン〉拘縮が完成する。筋は4〜6時間程度の虚血で不可逆的な障害を受け始めるとされ、時間との勝負となる。

設問の考え方

問われているのは、コンパートメント症候群が強く疑われる状況での「直ちに行うべき対応」である。区画内圧を物理的に下げて血流を回復させる以外に、筋・神経の壊死を防ぐ手段はない。包帯やギプスなど外からの圧迫があればまず除去するが、それでも改善しない場合や、本例のように麻痺まで出現している場合には、緊急の筋膜切開（減張切開）が必要となる。

急性コンパートメント症候群

骨と筋膜で囲まれた区画（コンパートメント）の内圧が、出血・浮腫・外からの圧迫（きついギプスや包帯）などで上昇し、区画内の筋・神経が循環障害に陥る病態である。前腕屈筋群と下腿（特に前方区画）が好発部位で、原因として骨折（小児の上腕骨顆上骨折、下腿骨骨折など）、挫滅外傷、長時間の圧迫、血行再建後の再灌流などがある。

症状（5P）

・Pain（疼痛）：骨折から予想される程度を超える激痛。区画内の筋を他動的に伸張すると痛みが増強する（前腕屈筋群なら手指の他動伸展で増強）のが早期から出る重要な所見である。 ・Paresthesia（錯感覚） ・Paralysis（運動麻痺） ・Pallor（蒼白） ・Pulselessness（脈拍消失） 注意点として、区画内圧が動脈圧を超えることはまれなため、橈骨動脈の脈拍は触知できることが多い。脈が触れることを理由にコンパートメント症候群を否定してはならない。

診断と治療

臨床症状で強く疑えば治療を優先する。判断に迷う場合は区画内圧を測定し、内圧が30mmHg程度以上、あるいは拡張期血圧と区画内圧の差が30mmHg未満であれば筋膜切開の適応とする考え方が一般的である。まずギプスや包帯などの圧迫を除去し、患肢は心臓の高さに保つ（過度の挙上は動脈圧を下げ灌流をかえって悪化させる）。改善がなければ速やかに筋膜切開を行う。

Volkmann拘縮

前腕屈筋群の虚血性壊死後に筋が線維化・短縮して生じる拘縮で、手関節屈曲、手指のMP関節伸展・IP関節屈曲位をとる特徴的な変形を示す。正中神経・尺骨神経の障害を伴うことも多い。一度完成すると機能回復は困難であり、腱延長術や筋解離術などが行われるが、予防が何より重要である。

小児上腕骨顆上骨折の主な合併症

・上腕動脈損傷、前腕コンパートメント症候群（Volkmann拘縮） ・神経損傷（正中神経、特に前骨間神経、ついで橈骨神経、尺骨神経） ・内反肘（最も多い変形治癒）