エストロゲンにさらされ続けた内膜―子宮体癌の危険因子は「プロゲステロン不足」で読み解く

子宮体癌（子宮内膜癌）の大部分を占める類内膜癌（Ⅰ型）は、エストロゲン依存性に発生する。子宮内膜はエストロゲンによって増殖し、プロゲステロン（黄体ホルモン）によって分泌期内膜へと分化し、増殖が抑えられる。したがって「プロゲステロンによる拮抗を受けないエストロゲン刺激（unopposed estrogen）」に長期間さらされる状態が、子宮内膜増殖症を経て子宮体癌の発生につながる。 この原理に沿って考えると、危険因子は次のように整理できる。 ・エストロゲンが過剰になる状態: 肥満（脂肪組織でのアンドロゲンからエストロゲンへの変換）、エストロゲン単独投与、エストロゲン産生腫瘍（顆粒膜細胞腫など） ・プロゲステロンが不足する状態: 無排卵（多嚢胞性卵巣症候群など）、未経産・不妊 ・エストロゲンにさらされる期間が長い状態: 早い初経、遅い閉経 ・代謝異常: 糖尿病（高インスリン血症）、高血圧 一方、プロゲスチンを含む経口避妊薬は内膜の増殖を抑えるためリスクを下げる方向に働き、HPV（ヒトパピローマウイルス）感染は子宮体癌ではなく子宮頸癌の原因である。子宮頸癌と子宮体癌の危険因子を対比して覚えることが、本問を解く鍵である。

子宮体癌の分類

・Ⅰ型: エストロゲン依存性。類内膜癌（高〜中分化）が代表で、子宮内膜増殖症（特に子宮内膜異型増殖症）を前駆病変とする。閉経前後の比較的若い年齢層にも発生し、肥満・糖尿病・未経産などを背景にもつことが多い。予後は比較的良好。 ・Ⅱ型: エストロゲン非依存性。漿液性癌、明細胞癌などで、萎縮した内膜を背景に高齢者に発生する。TP53遺伝子変異が多く、予後不良。

子宮体癌の主な危険因子（Ⅰ型）

・肥満 ・未経産、不妊 ・無排卵性月経、多嚢胞性卵巣症候群、続発性無月経 ・早発初経、閉経遅延 ・糖尿病、高血圧 ・エストロゲン単独のホルモン補充療法 ・乳癌の既往（乳癌治療で用いるタモキシフェンは内膜に対してはエストロゲン様作用を示し、リスクを上昇させる） ・エストロゲン産生腫瘍（卵巣の顆粒膜細胞腫、莢膜細胞腫） ・遺伝性: Lynch症候群（遺伝性非ポリポーシス大腸癌）では子宮体癌の発生率が高い

リスクを下げる因子

・経口避妊薬（エストロゲン・プロゲスチン配合剤）の使用 ・多産 ・喫煙はリスク低下と関連するとの報告があるが、他の害が大きいため予防策とはならない

子宮頸癌との対比

・子宮頸癌: HPV持続感染が原因。若年〜中年、経産婦に多い。性交開始の早さ、多数の性的パートナー、喫煙、免疫抑制が危険因子。 ・子宮体癌: エストロゲン過剰が背景。閉経前後〜閉経後、未経産に多い。肥満・糖尿病・高血圧が危険因子。

臨床像

・主症状は不正性器出血（特に閉経後出血）。閉経後の不正出血では子宮体癌を必ず鑑別に挙げ、経腟超音波での内膜肥厚の確認や子宮内膜細胞診・組織診を行う。