夜だけ現れる「別人」―ICUせん妄は環境を変えて治す

所見の整理

・73歳の高齢男性。肺炎でICU（集中治療室）に入院中である。 ・身体的な経過は良好で、肺炎の悪化や新たな身体合併症を示す所見はない。 ・入院5日目から、夜間に点滴を自己抜去し、暴れようとする（精神運動興奮）。 ・「ここはどこか」「なぜ妻はいないのか」と、場所や状況についての見当識障害がある。 ・日中は入院治療中であることを理解しており、意識は清明に近い。 ・夜間の出来事を覚えていない（健忘）。

診断へのプロセス

急に始まり、夜間に悪化して日中は改善するという症状の日内変動、見当識障害、興奮、エピソードの健忘は、軽度の意識障害を基盤とする「せん妄」の特徴である。認知症であれば日中にも認知機能障害が持続し、数か月〜年単位でゆっくり進行するはずであり、本例のように数日で出現して日中は正常に近いという経過とは異なる。 せん妄は、①準備因子（高齢、認知症、脳血管障害の既往など）、②直接因子（感染症、低酸素、電解質異常、薬剤など脳機能を直接乱すもの）、③促進因子（環境変化、睡眠障害、身体拘束、感覚遮断、疼痛、不安など）が重なって起こる。本例では高齢と肺炎が背景にあり、身体経過が良好になった後も症状が続いていることから、ICUという特殊な環境（昼夜の区別がつきにくい照明、モニターのアラーム音、処置による頻回の覚醒、家族との面会制限、多数のカテーテル類）が大きく関与していると考えられる。いわゆるICUせん妄（ICU症候群）である。

設問の考え方

せん妄の対応の基本は、①原因となる身体疾患・薬剤への対処、②促進因子を減らす環境調整、③必要に応じた薬物療法である。本例は身体状態が落ち着いているため、ICUに留まる医学的必要性は低く、ICUという環境そのものを取り除くことが最も効果的な対応となる。環境調整の目標は、昼夜のリズムを整え、見慣れた人や物で安心感と見当識を保たせ、不要な拘束や刺激を減らすことである。

せん妄の概要

・定義：身体疾患や薬剤などにより急性に生じる、注意障害と意識障害（軽度の意識混濁）を中核とする脳機能障害である。数時間〜数日の単位で出現し、1日の中でも症状が変動する（夕方〜夜間に悪化しやすい）。 ・症状：注意の集中・維持困難、見当識障害、記憶障害、幻視などの知覚障害、睡眠覚醒リズムの障害、興奮または活動性低下。 ・病型：過活動型（興奮・不穏）、低活動型（ぼんやり・無気力。うつ病と誤認されやすく見逃されやすい）、混合型がある。 ・経過：原因が除去されれば多くは可逆的であるが、せん妄の発生は死亡率上昇、入院期間の延長、その後の認知機能低下と関連する。

せん妄の3因子

・準備因子：高齢、認知症、脳器質疾患、せん妄の既往、アルコール多飲 ・直接因子：感染症、低酸素血症、脱水・電解質異常、低血糖、肝・腎不全、手術、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイド、H2受容体拮抗薬など）、アルコール離脱 ・促進因子：環境変化（入院、ICU）、睡眠障害、身体拘束、感覚遮断（眼鏡・補聴器がない）、疼痛、便秘・尿閉、不安

対応

1．原因の検索と治療：身体疾患の治療、原因となる薬剤の中止・減量。 2．非薬物療法（環境調整） ・日中は明るく活動的に過ごさせ、夜間は暗く静かにして睡眠を確保する。 ・時計・カレンダーを見える位置に置き、繰り返し日時や場所を伝える（見当識の支援）。 ・家族の面会を促し、なじみの物を持ち込む。 ・眼鏡・補聴器を使用させる。 ・早期離床・リハビリテーション、疼痛・排泄のコントロール。 ・不要なライン・カテーテルを早めに抜去し、身体拘束は最小限にする。 3．薬物療法：非薬物療法で不十分で、興奮が強く危険な場合に、少量の抗精神病薬（ハロペリドール、リスペリドン、クエチアピンなど）を短期間用いる。クエチアピンは糖尿病患者には禁忌である。ベンゾジアゼピン系薬は通常せん妄を悪化させるため単独では用いない（アルコール離脱せん妄は例外で、第一選択となる）。

ICUせん妄

・ICU入室患者の多くにみられ、人工呼吸管理例ではさらに高率である。評価にはCAM-ICU（Confusion Assessment Method for the ICU）やICDSC（Intensive Care Delirium Screening Checklist）が用いられる。 ・予防・管理には、鎮痛の優先、浅い鎮静、早期離床、家族の参加などを組み合わせた多面的な取り組み（ABCDEFバンドル）が推奨されている。