閉じきらない弁が鳴らす音―心エコーから読み解く僧帽弁閉鎖不全症の聴診所見

所見の整理

・62歳女性。2年前から心雑音を指摘されていたが放置 → 慢性の弁膜症が以前から存在していた ・6か月前から労作時の息切れ・動悸、現在は安静時にも息切れ → 心不全症状が進行し、NYHA（ニューヨーク心臓協会）心機能分類IV度相当になっている ・脈拍84/分・整 → 現時点では心房細動を合併していない ・収縮終期の心エコー図（A）：左房が著明に拡大している。僧帽弁の弁尖が収縮期に弁輪を越えて左房側へ落ち込んでいる（逸脱）。 ・収縮中期のカラードプラ（B）：収縮期に左室から左房へ向かう逆流ジェットがモザイク状（高速の乱流）に描出され、左房の壁に沿って偏って（偏心性に）広がっている。

診断

収縮期の左室から左房への逆流であり、僧帽弁閉鎖不全症（MR：mitral regurgitation）である。弁尖の逸脱と偏心性の逆流ジェットから、僧帽弁逸脱症（MVP：mitral valve prolapse）を原因とする器質的MRと考えられる。リウマチ性のMRでは弁尖が肥厚・短縮して中央から左房全体に広がる逆流になりやすいのに対し、一方の弁尖が逸脱すると、ジェットは逸脱した弁尖と反対側の左房壁に沿って吹き付けることが多い。

設問の考え方

MRで聴かれる所見を、心周期に沿って考える。 ・I音は房室弁（僧帽弁・三尖弁）が閉じる音である。MRでは僧帽弁がしっかり閉じ合わさらないため、I音は減弱する。 ・収縮期全体にわたって左室と左房の間に大きな圧較差が続くため、I音から始まりII音まで続く全収縮期雑音（逆流性雑音）が心尖部で聴かれ、左腋窩へ放散する。 ・大量の逆流血が拡張期に左室へ戻るため、急速流入期にIII音が聴かれることも多い。 したがって正解はI音減弱と全収縮期雑音である。

僧帽弁閉鎖不全症（MR）の病態

収縮期に左室から左房へ血液が逆流する。慢性MRでは左房と左室の双方に容量負荷がかかり、左房拡大（心房細動の誘因になる）と左室拡大（遠心性肥大）をきたす。代償期には無症状のことが多いが、進行すると肺うっ血による労作時の息切れを生じ、さらに左室の収縮能が低下して心不全が進行する。

原因

・器質性（一次性）MR：僧帽弁逸脱症（弁の粘液腫様変性、腱索断裂）、リウマチ性、感染性心内膜炎、Marfan症候群など ・機能性（二次性）MR：拡張型心筋症や虚血性心疾患で左室や弁輪が拡大し、弁そのものは正常でも閉じ合わなくなるもの

僧帽弁逸脱症（MVP）

弁尖や腱索の粘液腫様変性により、収縮期に弁尖が左房側へ落ち込む。若年～中年の女性にも多い。聴診では収縮中期クリックと収縮後期雑音が特徴で、MRが進行すると全収縮期雑音になる。動悸（期外収縮などの不整脈）、胸痛などを訴えることがある。

主な聴診所見の整理

・I音亢進：MS、PR短縮　／　I音減弱：MR、PR延長、心機能低下 ・II音の固定性分裂：ASD　／　II音の奇異性分裂：左脚ブロック、重症AS ・全収縮期雑音：MR（心尖部→左腋窩）、TR（胸骨左縁下部、吸気で増強＝Rivero-Carvallo徴候）、VSD（胸骨左縁第3～4肋間） ・連続性雑音：PDA、Valsalva洞動脈瘤破裂、冠動静脈瘻

治療

心不全症状を伴う高度の器質性MRや、無症状でも左室の拡大・収縮能低下がみられる場合は手術を考慮する。MVPによるMRでは、弁置換術より僧帽弁形成術が優先される。外科手術のリスクが高い例では、カテーテルによる経皮的僧帽弁接合不全修復術（MitraClip など）も選択肢となる。