息が苦しい、でも酸素は足りている―過換気症候群が「呼吸不全」にならない理由

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  敗血症

   急性呼吸不全の原因となる。敗血症は、感染症に対する生体反応が制御不能となり、生命を脅かす臓器障害が生じた状態である（かつては感染による全身性炎症反応症候群〈SIRS〉と定義されていたが、現在は臓器障害を重視した定義に改められている）。全身に放出された炎症性サイトカインや活性化した好中球が肺の血管内皮と肺胞上皮を傷害し、血管透過性が亢進して肺胞内に蛋白に富んだ液体が漏れ出す。この結果、肺が直接傷害されていなくても（間接損傷）ARDSを発症し、重度の低酸素血症をきたす。敗血症はARDSの最も頻度の高い原因の一つである。

2. ×b.  肺挫傷

   急性呼吸不全の原因となる。肺挫傷は、交通事故や転落などの鈍的な胸部外傷によって肺実質が損傷し、肺胞内や間質に出血・浮腫が生じた状態である。損傷した肺胞は換気されないまま血流を受けるため、シャントや換気血流比の不均等が生じて低酸素血症となる。受傷後24〜48時間ほどで悪化することが多く、ARDSの直接的な原因（直接損傷）の一つでもある。フレイルチェストや気胸・血胸を合併すると、さらに呼吸不全が増悪する。

3. ×c.  胃液誤嚥

   急性呼吸不全の原因となる。強い酸性の胃液が気道内に吸引されると、気管支や肺胞の上皮が化学的に傷害され、化学性肺臓炎を起こす。これはMendelson（メンデルソン）症候群と呼ばれ、全身麻酔の導入時や意識障害、嘔吐の際に起こりやすい。誤嚥直後から気管支攣縮、肺水腫、低酸素血症が急速に進行し、ARDSの直接的な原因（直接損傷）となる。その後に細菌感染を合併すると誤嚥性肺炎となる。全身麻酔前に絶飲食とするのは、この胃内容の誤嚥を防ぐためである。

4. ○d.  過換気症候群

   急性呼吸不全の原因とならないため、これが正解である。過換気症候群は、不安や精神的ストレスなどをきっかけに発作的に呼吸が速く深くなる機能的な病態で、肺や心臓に器質的な異常はない。肺胞換気量が増えるため、PaO2は正常ないしやや上昇し、呼吸不全の基準であるPaO2 60 Torr以下にはならない。一方でCO2が過剰に排出されてPaCO2が低下し、呼吸性アルカローシスとなる。アルカローシスによって血中のイオン化カルシウムが低下するため、口の周囲や手指のしびれ、助産師手位（テタニー）などが生じ、脳血管の収縮によるめまいや意識の変容を伴うこともある。本人は強い呼吸困難感を訴えるが、それは低酸素によるものではない。治療は安心させて呼吸を落ち着かせることが基本で、かつて行われたペーパーバッグ法は低酸素血症を招く危険があるため推奨されない。

5. ×e.  肺血栓塞栓症

   急性呼吸不全の原因となる。肺血栓塞栓症は、主に下肢や骨盤の深部静脈にできた血栓が遊離して肺動脈を閉塞する疾患である。閉塞部より末梢の肺胞は換気されていても血流がなく（死腔の増加）、血流は残りの肺に集中するため換気血流比の不均等が生じ、さらに気管支攣縮や心拍出量低下も加わって低酸素血症をきたす。呼吸中枢が刺激されて頻呼吸となるため、PaCO2はむしろ低下することが多い（低酸素血症＋低二酸化炭素血症、I型呼吸不全）。突然の呼吸困難と頻呼吸を示す点で過換気症候群と似るが、PaO2の低下と肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）の開大があれば肺血栓塞栓症を疑う。過換気症候群と安易に判断せず、見逃さないことが重要である。