硝子体出血の奥に隠れていた黄斑下出血―「ゆがみ」から始まった加齢黄斑変性

所見の整理

・80歳の男性、右眼のみの視力低下。 ・約2年前から「縦の線がうねって見える」＝変視症（ものがゆがんで見える症状）を自覚していた。変視症は黄斑部（網膜の中心で、視力を担う部位）の形態が乱れたときに出る代表的な症状であり、先行する黄斑疾患の存在を示す。 ・3か月前に急激な視力低下をきたし、硝子体出血として扱われたが改善しなかった。現在の右眼視力は手動弁（眼前で手を振るのがわかる程度）と高度に低下している。 ・硝子体切除術で混濁した硝子体を除去したところ、黄斑部を含んで下方に広がる網膜下出血が確認された。すなわち出血の主座は網膜の下（網膜色素上皮下～網膜下）であり、それが網膜を破って硝子体腔へ流れ込んだ（breakthrough bleeding）と考えられる。 ・右眼の術後眼底写真（A）では黄斑部を中心とする広い範囲に出血と、瘢痕化・線維化した病変がみられる。一方、左眼（B）では網膜出血・硬性白斑・毛細血管瘤などは認めず、糖尿病網膜症や高血圧性網膜症を示す所見に乏しい。 ・既往：糖尿病・高血圧（5年前から治療中）、不整脈に対する抗血小板療法。血小板は13万/μLで軽度低値にとどまる。

診断に至る考え方

高齢者で、変視症が先行し、黄斑部を中心とした網膜下出血を伴う片眼性の病変とくれば、滲出型加齢黄斑変性（脈絡膜新生血管からの出血）が最も考えられる。脈絡膜新生血管から大量の網膜下出血（黄斑下出血）が起こり、それが網膜を突き破ると硝子体出血になる。 本問の引っかけは、糖尿病・高血圧・抗血小板療法という「いずれも眼底出血の原因になりうる」背景が並んでいる点である。しかし糖尿病網膜症や高血圧性網膜症は全身疾患による変化なので原則として両眼に所見が出るはずであり、左眼眼底がほぼ正常であることがこれらを否定する決め手となる。また、全身性の出血傾向であれば片眼の黄斑部に限局した出血にはなりにくい。したがって、硝子体出血の原因としては加齢黄斑変性を選ぶ。

加齢黄斑変性（age-related macular degeneration：AMD）の概要

・加齢に伴い黄斑部が障害される疾患で、先進国における高齢者の主要な失明原因の一つである。日本では男性に多く、喫煙が最大の危険因子とされる。 ・前駆病変として、網膜色素上皮下に老廃物がたまったドルーゼン（drusen）がみられる。 ・病型は大きく2つに分かれる。 　滲出型：脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization：CNV、近年は黄斑新生血管 macular neovascularization：MNVとも呼ぶ）が網膜色素上皮下～網膜下に生じ、滲出・出血・網膜色素上皮剝離を起こす。進行が速く、日本では大部分がこの型である。ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）も日本人に多い特殊型で、大量の網膜下出血をきたしやすい。 　萎縮型：網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板が地図状に萎縮する。進行は緩徐。 ・症状：変視症（線がゆがむ）、中心暗点、視力低下。多くは片眼から始まる。変視症の自己チェックにはアムスラーチャートが用いられる。 ・検査：眼底検査、光干渉断層計（optical coherence tomography：OCT）、フルオレセイン蛍光眼底造影、インドシアニングリーン蛍光眼底造影（脈絡膜血管の評価、PCVの診断に有用）。

治療

・滲出型の第一選択は抗VEGF（血管内皮増殖因子）薬の硝子体内注射である。新生血管の活動性を抑え、視力維持・改善が期待できる。 ・光線力学的療法（photodynamic therapy：PDT）は光感受性物質を静注後にレーザーを照射して新生血管を選択的に閉塞させる方法で、PCVなどで抗VEGF薬と併用される。中心窩外の新生血管にはレーザー光凝固が選択されることもある。 ・大量の黄斑下出血には、ガス注入による血腫移動術や組織プラスミノーゲン活性化因子（t-PA）の併用、硝子体手術が行われる。本例のように硝子体出血で眼底が透見できない場合は硝子体切除術の適応となる。 ・萎縮型には確立した治療がなく、発症・進行予防としての禁煙や抗酸化サプリメント（ビタミンC・E、亜鉛、ルテインなど）が推奨される。 ・中心窩に病変が及ぶと、治療をしても視力予後は不良となりやすい。

硝子体出血の主な原因

増殖糖尿病網膜症、網膜静脈分枝閉塞症などの虚血性網膜疾患による網膜新生血管、網膜裂孔（後部硝子体剝離に伴う血管破綻）、網膜細動脈瘤破裂、加齢黄斑変性・PCVからの黄斑下出血の硝子体への穿破、くも膜下出血に伴うTerson症候群、外傷など。