若者の多発脳梗塞に潜む「心臓の感染」―感染性心内膜炎で最初にすべき2つの検査

所見の整理

・28歳の若年男性。1か月前から微熱が続いている（亜急性の発熱）。 ・今朝から回転性めまい・嘔気が持続し、水平性眼振と構音障害を認める。これらは小脳（あるいは脳幹）の障害を示す神経症状である。 ・胸骨左縁第3肋間（Erb領域）の拡張期雑音：大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation：AR）を示唆する。脈圧が開大気味（122/58 mmHg）であることもARに矛盾しない。 ・眼底の小出血斑：感染性心内膜炎でみられるRoth斑（中心が白い網膜出血）に相当する所見と考えられる。 ・白血球10,200/μL、CRP 6.6 mg/dLと炎症反応が上昇している。 ・頭部MRIのFLAIR像：小脳を含む複数の部位に小さな高信号域が散在しており、同時期に多発した脳梗塞（塞栓症）と考えられる。

診断に至る考え方

若年者で動脈硬化の危険因子がないのに多発性脳梗塞をきたしている場合、心臓などから血栓（塞栓子）が飛んだ「塞栓症」をまず考える。そこに①1か月続く微熱と炎症反応上昇、②新たな弁逆流性雑音（AR）、③Roth斑という末梢の塞栓・血管炎所見が加わると、感染性心内膜炎（infective endocarditis：IE）が最も疑われる。IEでは弁に付着した疣腫（vegetation：細菌・血小板・フィブリンの塊）が破壊した弁の逆流を生み、その断片が脳などに飛んで塞栓症を起こす。

設問の考え方

IEの診断は修正Duke診断基準に基づき、その2本柱（大基準）が「血液培養で典型的な起因菌が繰り返し検出されること」と「心エコーで疣腫・弁輪部膿瘍・新たな弁逆流などの心内膜病変を証明すること」である。したがって、まず行うべき検査は血液培養と心エコー検査である。血液培養は抗菌薬投与前に採取することが特に重要である。

感染性心内膜炎（IE）の概要

・弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌などの病原体を含む疣腫を形成し、菌血症、塞栓症、弁破壊による心不全など多彩な症状を呈する全身性敗血症性疾患である。 ・基礎心疾患（弁膜症、先天性心疾患、人工弁など）がある人に、歯科処置などで菌血症が起こって発症することが多い。静注薬物使用者では三尖弁のIEが多い。 ・起因菌：自己弁の亜急性IEでは緑色レンサ球菌、急性IEや人工弁・静注薬物使用者では黄色ブドウ球菌が代表的。腸球菌、HACEK群なども原因となる。

主な臨床所見

・発熱（最も多い）、新たな心雑音（弁逆流性雑音）、心不全。 ・塞栓症状：脳梗塞・脳出血、脾梗塞、腎梗塞など。感染性脳動脈瘤（細菌性動脈瘤）の形成・破裂にも注意する。 ・皮膚・眼の所見：点状出血、Osler結節（指趾腹の有痛性結節）、Janeway病変（手掌・足底の無痛性出血斑）、爪下線状出血、Roth斑（眼底の中心が白い出血斑）。

修正Duke診断基準の骨子

・大基準：①血液培養陽性（典型的起因菌が2セット以上の別々の培養から検出、または持続的菌血症）、②心内膜病変の証拠（心エコーでの疣腫・膿瘍・人工弁の新たな部分的離開、あるいは新たな弁逆流）。 ・小基準：素因（基礎心疾患・静注薬物使用）、38.0℃以上の発熱、血管現象（主要動脈塞栓、感染性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜出血、Janeway病変）、免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマトイド因子陽性）、大基準を満たさない微生物学的証拠。 ・確定診断：大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つ。

治療

・起因菌に応じた殺菌的な抗菌薬を大量・長期（通常4～6週間）に静注する。 ・手術適応：弁破壊による心不全、抗菌薬でコントロールできない感染（弁輪部膿瘍、真菌性など）、大きな可動性疣腫による塞栓症の予防など。 ・脳梗塞を合併したIEでは、塞栓予防目的の抗凝固療法は出血性変化の危険があり原則として推奨されない。