咳はひどいのに胸の音はきれい―学童の発熱と発疹から肺炎マイコプラズマを絞り込む

所見の整理

・10歳の女児（学童期）。 ・7日前から咳が出現し、しだいに増強している。発熱より先に咳が始まり、咳が主体の経過である。 ・4日前から38℃台の発熱が持続し、市販の感冒薬では改善しない。 ・本日、体幹（躯幹）に発疹が出現した。 ・咽頭は軽度の発赤にとどまり、口腔粘膜に異常はない（Koplik斑、イチゴ舌などはない）。 ・心音・呼吸音は正常で、肝脾腫もない。

診断へのプロセス

感冒の咳は数日でピークを越えて軽快に向かうのが普通であり、1週間にわたり増強し続け、発熱も持続する場合は、下気道（気管支・肺）の感染を考える。学童期にこのような経過をとる代表的な病原体が肺炎マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae）である。マイコプラズマ肺炎の特徴は次の通りである。 ・学童〜若年成人に多い。 ・頑固な乾性咳嗽が長く続き、しだいに強くなる。 ・発熱や咳が強いわりに、聴診で異常（ラ音）が目立たないことが多い。 ・発疹（多形紅斑、麻疹様・蕁麻疹様の発疹など）をはじめとする肺外症状を伴うことがある。 本例は、年齢、咳が主体で増強していく経過、持続する発熱、呼吸音が正常であること、体幹の発疹のいずれもこの像に合致する。 一方、口腔粘膜に異常がないことから麻疹（Koplik斑）や猩紅熱（イチゴ舌）は考えにくく、咽頭発赤が軽度であることから溶連菌性咽頭炎やアデノウイルス感染症（強い咽頭・扁桃炎）も考えにくい。RSウイルスは乳幼児の細気管支炎が主体で、年長児では感冒程度で終わることが多く、発疹も通常はみられない。

設問の考え方

発疹は単独ではマイコプラズマ感染症を決定づける所見ではないが、年齢と咳・発熱の経過、陰性所見（口腔粘膜・咽頭・聴診に目立った異常がないこと）を合わせて、他の選択肢を順に除外すれば、肺炎マイコプラズマが最も考えやすい。

マイコプラズマ肺炎の概要

・病原体：Mycoplasma pneumoniae。細胞壁をもたない細菌で、自己増殖できる最小の微生物の一つである。 ・疫学：学童期〜若年成人に多い。飛沫・接触感染で家庭や学校で広がり、潜伏期は2〜3週と長い。 ・症状：発熱、全身倦怠感、頭痛に続き、頑固な乾性咳嗽が出現する。咳は解熱後も数週間続くことがある。 ・身体所見：症状のわりに聴診所見が乏しい。 ・肺外症状：皮疹（多形紅斑、スティーブンス・ジョンソン症候群を含む）、中耳炎（水疱性鼓膜炎）、寒冷凝集素による溶血性貧血、心筋炎、髄膜脳炎、ギラン・バレー症候群、肝機能障害など。

検査

・白血球数は正常のことが多く、CRPは軽度〜中等度の上昇にとどまることが多い。 ・胸部エックス線：すりガラス影や気管支壁の肥厚、区域性の浸潤影など多彩。 ・病原診断：咽頭ぬぐい液の抗原迅速検査や遺伝子検査（LAMP法、PCR法）、血清抗体（ペア血清でのPA法などによる上昇の確認）。寒冷凝集素の上昇は補助的所見である。

治療

・細胞壁がないため、β-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系・セフェム系）は無効である。 ・第一選択はマクロライド系抗菌薬。日本ではマクロライド耐性株が多く、効果がない場合は、8歳以上ではテトラサイクリン系（ミノサイクリン、ドキシサイクリン）、あるいはニューキノロン系（小児ではトスフロキサシン）を用いる。テトラサイクリン系は8歳未満では歯の着色やエナメル質形成不全のため原則として避ける。

小児の呼吸器感染症と好発年齢の目安

・RSウイルス：乳幼児（特に2歳未満）の細気管支炎 ・パラインフルエンザウイルス：幼児のクループ症候群 ・肺炎マイコプラズマ：学童〜若年成人の肺炎 ・肺炎球菌・インフルエンザ菌：乳幼児を含む全年齢の細菌性肺炎

発疹をきたす小児感染症の鑑別の手がかり

・麻疹：二峰性発熱、Koplik斑、結膜充血 ・猩紅熱（A群レンサ球菌）：咽頭扁桃炎、イチゴ舌、口囲蒼白 ・マイコプラズマ：長引く咳＋多彩な発疹（多形紅斑など）