くも膜下出血1週後の悪化―「時期」と「側」で読み解く脳血管攣縮と鉤ヘルニア

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  小脳出血

   小脳出血は高血圧性脳出血の一つである。突然のめまい、頭痛、繰り返す嘔吐、起立・歩行の障害（体幹失調）、四肢の運動失調、眼振、構音障害で発症し、片麻痺は通常みられない。重症になると脳幹が圧迫され、意識障害や外転神経麻痺・顔面神経麻痺、患側への注視麻痺が起こるが、テント上の一側大脳半球の障害による片麻痺とは症候が違う。また本例は前方循環（内頸動脈系）の動脈瘤によるSAHが疑われる経過中であり、新たに小脳出血が起こったと考える根拠はない。

2. ○b.  脳ヘルニア

   動脈瘤の再破裂による脳内血腫、攣縮による広範な梗塞と脳浮腫、急性水頭症などで頭蓋内圧が上がると、脳ヘルニアが起こりうる。側頭葉内側の鉤がテント切痕に落ち込む鉤ヘルニアでは、まず同側の動眼神経が圧迫されて散瞳が起こる。続いて中脳が圧迫され、意識障害の進行と、同側の大脳脚（錐体路）の圧迫による対側片麻痺が起こる。本例の右動眼神経麻痺・進行する意識低下・左片麻痺は、右側の鉤ヘルニアとして矛盾しない。放置すると脳幹障害が進み、除脳硬直、呼吸異常を経て死に至るため、緊急の対応が必要である。

3. ×c.  出血性脳梗塞

   出血性脳梗塞は、梗塞に陥った脳組織に、再開通した血流が流れ込んで出血する病態である。典型的には心原性脳塞栓症で塞栓子が溶けたり移動したりして血流が再開したときに起こり、発症後数日以内に症状が悪化する。本例はSAHの経過中で、心房細動など塞栓源を示す所見もない。したがって、まず考えるべき病態ではない。攣縮による脳梗塞が出血に転じることも理論上はあるが、徐々に進む意識低下と片麻痺を最初に説明する病態としては、攣縮そのものやヘルニアの方がはるかに考えやすい。

4. ○d.  脳血管攣縮

   脳血管攣縮は、くも膜下腔にたまった血液の分解産物（オキシヘモグロビンなど）が脳の太い動脈を持続的に収縮させる現象である。SAH発症後3～4日目ごろから約2週までに起こりやすく、ピークは1週前後である。脳血管造影で攣縮が確認されるのは約70％と多いが、そのうち20～30％前後で脳虚血症状（遅発性脳虚血）が現れる。症状は片麻痺、失語、意識レベルの低下などで、数時間～数日かけて進むのが特徴である。本例は発症から1週以上経ってから徐々に意識が低下して左片麻痺が出てきており、右側の動脈瘤周囲の血管（右内頸動脈・右中大脳動脈など）が攣縮したと考えると、時期・経過・症状の側がすべて合う。

5. ×e.  細菌性髄膜炎

   細菌性髄膜炎は、発熱、頭痛、項部硬直などの髄膜刺激徴候、意識障害が数時間～数日で急速に進行する疾患である。通常は高熱と、白血球・CRPの高度上昇を伴う。本例は37.4℃の微熱、白血球7,400と正常、CRP 3.0mg/dLと軽度上昇にとどまり、これはSAHによる炎症反応として説明できる。また、突然発症の頭痛や瞳孔障害を伴う一側動眼神経麻痺はSAHに特徴的であり、入院後の左片麻痺も髄膜炎の典型像ではない。