胎盤が出たのに止まらない出血―子宮底の高さが告げる弛緩出血と最初の一手

所見の整理

・33歳の1回経産婦が妊娠38週に経腟分娩した。分娩所要時間は約3時間で、児は3,150gと巨大児ではなく、新生児仮死もない。 ・胎盤は分娩10分後に自然に娩出されている。胎盤の遺残や癒着を強く疑う経過ではない。 ・胎盤娩出後、子宮底を臍上4cmに触れる。胎盤娩出直後の子宮は通常よく収縮し、子宮底は臍下2〜3横指程度まで下がり、硬く触れる。臍より上に触れるのは、子宮が十分に収縮せず大きく軟らかいままであることを示す。 ・胎盤娩出直後から中等量の出血が続いているが、下腹部痛はない。 ・脈拍84/分、血圧126/68mmHgで、ショックインデックス（SI＝心拍数÷収縮期血圧）は約0.7である。循環動態は保たれている。 ・Hb 9.8g/dLは軽度〜中等度の貧血にとどまる。

診断のプロセス

分娩後に出血が多いときは、原因を「4つのT」で考えると整理しやすい。 ・Tone：子宮収縮不全、すなわち弛緩出血 ・Trauma：頸管・腟壁・会陰の裂傷や子宮内反症などの産道損傷 ・Tissue：胎盤・卵膜の遺残や癒着胎盤 ・Thrombin：DIC（播種性血管内凝固）などの凝固異常 本例の出血は胎盤娩出後に始まっている。子宮底が高く子宮収縮が不良であり、胎盤は自然にスムーズに娩出されている。これらから、子宮筋の収縮不全による弛緩出血と診断できる。産道裂傷では、子宮がよく収縮しているのに鮮紅色の出血が続くのが典型である。子宮内反症では強い下腹部痛やショックを伴い、子宮底を触れにくくなる。

対応の考え方

弛緩出血では、子宮を収縮させて胎盤剝離面の血管を締めることが止血の基本である。まず次の処置を行う。 ・子宮底の輪状マッサージや双手圧迫 ・膀胱を空にするための導尿 ・子宮収縮薬（オキシトシン、プロスタグランジンF2α、メチルエルゴメトリンなど）の投与 同時に、静脈路の確保と輸液を行い、出血量やバイタルサインを監視する。本例はショックに陥っておらず、まず保存的に子宮収縮を促す段階である。したがって子宮収縮薬の投与が適切な対応となる。

弛緩出血とは

胎盤娩出後に子宮筋が十分に収縮しないため、胎盤剝離面の血管が圧迫閉鎖されず、大量に出血する状態である。分娩後異常出血（PPH）の原因として最も多い。母体死亡の主要な原因の一つでもあり、短時間で大量出血に至ることがあるため、迅速な対応が求められる。

危険因子

・子宮筋の過度な伸展：巨大児、多胎妊娠、羊水過多 ・子宮筋の疲労：遷延分娩、微弱陣痛、陣痛促進薬の長時間使用 ・急速に進んだ分娩（墜落分娩）、多産婦 ・子宮筋腫 ・子宮筋を弛緩させる薬の使用：硫酸マグネシウム、リトドリン、全身麻酔薬など ・絨毛膜羊膜炎

診断のポイント

・胎盤娩出後に子宮が軟らかく、子宮底が高い位置にある。 ・子宮を圧迫すると、暗赤色の血液や凝血塊が流れ出る。 ・子宮底マッサージで子宮が収縮すると出血が減る。この点が産道裂傷との鑑別に役立つ。

治療の流れ（段階的アプローチ）

1. 初期対応：人を集める。静脈路を確保して輸液する。バイタルサインと出血量を監視する。導尿する。 2. 子宮収縮を促す処置：子宮底の輪状マッサージ、双手圧迫、子宮収縮薬（オキシトシン、プロスタグランジンF2α、メチルエルゴメトリン）の投与を行う。産道裂傷や胎盤遺残の有無も確認する。 3. 止血できないとき：子宮内バルーンタンポナーデ（Bakriバルーンなど）や子宮腔内ガーゼ充填を行う。抗線溶薬のトラネキサム酸も用いられる。 4. それでも止血できないとき：子宮動脈塞栓術、子宮圧迫縫合（B-Lynch法など）、内腸骨動脈結紮、子宮全摘術を行う。 5. 全身管理：出血量やSIに応じて輸血（赤血球・新鮮凍結血漿など）を行い、DICを評価・治療する。

ショックインデックス（SI）

SI＝心拍数÷収縮期血圧で求め、出血量のおおまかな目安になる。妊産婦ではSI 1で約1.5L、SI 1.5で約2.5Lの出血と推定される。SIが1を超えたら、産科危機的出血への移行を警戒する。

子宮収縮薬の注意点

・プロスタグランジンF2α：気管支喘息の患者には禁忌である。 ・メチルエルゴメトリン（麦角アルカロイド）：血管を収縮させるため、妊娠高血圧症候群などの高血圧がある患者では原則として避ける。