真っ赤な顔のヘビースモーカー―1人の患者に重なる「2つの病態」を血球で読み解く

所見の整理

本症例のポイントは大きく2つに分けて考えるとよい。 1つ目は急性の問題である。1週前からの咳・痰・37℃台の発熱があり、市販の感冒薬では改善していない。呼吸音に異常はなく肺炎を示す所見は乏しいが、痰を伴う遷延する気道症状であり、気管支炎などの下気道感染症（特に細菌感染の合併）が考えられる。 2つ目は背景にある慢性の問題である。喫煙は60本/日×20年、すなわちブリンクマン指数（1日の本数×喫煙年数）は1,200と非常に多い。さらに顔面と四肢の紅潮（多血症様の顔貌・皮膚色）がみられる。これは循環赤血球量が増えて皮膚が赤みを帯びた状態を示唆し、喫煙に伴う二次性（続発性）赤血球増加症を疑わせる所見である。

診断へのプロセス

重喫煙者に多血症様の紅潮があれば、まず喫煙による二次性赤血球増加症を考える。一方、本問の文面にはアレルギー疾患、寄生虫感染、膠原病、骨髄増殖性腫瘍などを思わせる情報はない。したがって「感染症」と「喫煙による赤血球増加」という2つの病態が重なった状態として整理するのが自然である。

設問への考え方

血球検査で増加が予想されるものを2つ選ぶので、それぞれの病態から増える血球を1つずつ当てはめる。喫煙による慢性的な組織低酸素からは赤血球、細菌性の気道感染（および喫煙そのもの）からは好中球の増加が予想される。好酸球・好塩基球・リンパ球には増加させる根拠が本文中にない。

赤血球増加症の分類

・相対的赤血球増加症：循環赤血球量は正常で、脱水や血漿量減少により見かけ上ヘマトクリットが上がる状態。ストレス多血症（Gaisböck症候群）は中年男性、喫煙、肥満、高血圧などと関連する。 ・絶対的赤血球増加症（循環赤血球量そのものが増加） 　一次性：真性赤血球増加症（真性多血症）。JAK2遺伝子変異をもつ骨髄増殖性腫瘍で、EPOは低値となる。白血球・血小板の増加や脾腫を伴いやすい。 　二次性：EPOの増加による。①低酸素による適切なEPO増加（喫煙、COPD、高地居住、チアノーゼ性心疾患、睡眠時無呼吸症候群など）、②EPO産生腫瘍などによる不適切なEPO増加（腎細胞癌、肝細胞癌、小脳血管芽腫、子宮筋腫など）。

喫煙と血球

・COによるCO-Hb形成→組織低酸素→EPO増加→赤血球増加（喫煙者多血症）。禁煙で改善しうる。 ・喫煙は白血球（好中球主体）を増加させ、CRPなどの炎症マーカーも軽度上昇させる。 ・パルスオキシメータはCO-Hbを酸化ヘモグロビンと区別できないため、喫煙者やCO中毒ではSpO2が実際より高く表示される点に注意する。

白血球分画が変化する主な病態

・好中球増加：細菌感染、炎症、ステロイド投与、喫煙、ストレス ・好酸球増加：アレルギー疾患、寄生虫感染、Addison病 ・好塩基球増加：CMLなどの骨髄増殖性腫瘍 ・リンパ球増加：伝染性単核症、百日咳、慢性リンパ性白血病

臨床上の対応

重喫煙者はCOPDを合併していることがあり、気道感染が重症化しやすい。可能であれば喀痰培養を提出したうえで抗菌薬治療を行い、あわせて禁煙指導を行う。