38歳、脳出血からの再出発―介護保険が使えない若年患者の退院支援

所見の整理

・38歳女性、発症から3か月の脳出血後遺症（右片麻痺、失語症）。急性期治療ののち、回復期リハビリテーションを2か月受けている。 ・移動：T字杖と短下肢装具で平地歩行は自立。階段昇降と入浴には介助が必要。 ・言語・認知：理解は良好、状況判断も適切で、表出のみが困難 → 左大脳半球（優位半球）の病変による運動性失語（Broca失語）型と考えられ、判断力は保たれている。右片麻痺（左半球病変）では、左片麻痺で問題となりやすい左半側空間無視などの危険行動は少ない。 ・生活環境：会社員の夫（40歳）と2人暮らしで日中は独居。持ち家だが屋内に段差が多く、トイレは和式。

考え方

脳卒中の運動機能の回復は発症後おおむね3〜6か月でプラトー（頭打ち）に達することが多く、本例は回復期リハビリテーションを経て、残った障害を前提に生活を組み立て直す段階にある。若年で判断力が保たれ、平地歩行が自立しているので、目標は自宅退院と社会生活への復帰である。そのために必要なのは、(1) 日中1人でも安全に過ごせるよう住環境を整えること、(2) 年齢に合った公的制度を活用することである。 制度選択では年齢が重要である。介護保険は原則として65歳以上（第1号被保険者）が対象で、40〜64歳（第2号被保険者）は脳血管疾患を含む16の特定疾病による場合に限って利用できる。38歳の本例はいずれにも当たらず、介護保険は使えない。この年代の障害者には、障害者総合支援法（2013年に障害者自立支援法から改称・改正）に基づく自立支援医療や障害福祉サービスを用いる。

介護保険の対象

・第1号被保険者：65歳以上。要介護・要支援状態であれば原因を問わず給付を受けられる。 ・第2号被保険者：40歳以上65歳未満の医療保険加入者。脳血管疾患、末期がん、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病関連疾患、初老期における認知症など16の特定疾病が原因の場合に限り給付を受けられる。 ・40歳未満は被保険者ではなく、介護保険は利用できない。

障害者総合支援法による支援

・自立支援医療：更生医療（18歳以上の身体障害者）、育成医療（18歳未満の身体障害児）、精神通院医療。自己負担は原則1割で所得に応じた上限がある。 ・障害福祉サービス：居宅介護（ホームヘルプ）、自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労移行支援など。入浴の介助などは、若年者ではこれらのサービスで補う。 ・補装具費の支給（短下肢装具、杖など）や日常生活用具の給付もある。 ・身体障害者手帳の取得がこれらの利用の入口となることが多い。

脳卒中後の回復とリハビリテーションの流れ

急性期（発症直後〜数週）→ 回復期（回復期リハビリテーション病棟で集中的な訓練、発症後おおむね3〜6か月）→ 生活期（維持期：在宅や施設で機能と生活を維持）と進む。機能回復は発症後3〜6か月でプラトーに達することが多く、その後は残存障害を前提に、住環境の調整、社会資源の活用、家族への指導などで生活の再建を図る。

右片麻痺と左片麻痺

・右片麻痺（左半球病変）：失語症を伴いやすい。 ・左片麻痺（右半球病変）：左半側空間無視、病態失認、注意障害を伴いやすく、転倒などの危険行動に結びつきやすい。