胆汁が届かないと何が困る？―ミセルで読み解く脂質とビタミンKの吸収障害

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  糖質

   誤り。糖質（でんぷんなど）は唾液・膵液のアミラーゼで二糖類やオリゴ糖に分解され、さらに小腸刷子縁の二糖類分解酵素（マルターゼ、スクラーゼ、ラクターゼなど）で単糖（ブドウ糖、ガラクトース、果糖）となる。単糖は水溶性で、ナトリウム依存性グルコース輸送体（SGLT1）や促進拡散型輸送体（GLUT5など）によって小腸上皮に取り込まれる。この過程に胆汁酸は関与しないため、胆汁うっ滞で糖質の吸収は障害されない。

2. ○b.  脂質

   正しい。食事中の脂質の大部分はトリグリセリド（中性脂肪）である。胆汁酸は脂肪滴を乳化して表面積を広げ、膵リパーゼによる脂肪酸とモノグリセリドへの分解を助ける。さらに胆汁酸は分解産物を取り込んだ混合ミセルを形成し、小腸上皮まで運ぶ。上皮細胞内でトリグリセリドに再合成された脂質はカイロミクロンとしてリンパ管へ送られる。胆汁うっ滞で腸管内の胆汁酸が不足するとミセル形成ができず、脂質の吸収が低下して脂肪便（白っぽい灰白色便・悪臭のある便）を生じる。なお中鎖脂肪酸は水溶性が比較的高く、ミセルを介さずに吸収されて門脈へ入るため、胆汁うっ滞時の栄養補給に利用される。

3. ×c.  蛋白質

   誤り。蛋白質は胃のペプシン、膵液のトリプシン・キモトリプシンなどのプロテアーゼ、小腸刷子縁のペプチダーゼによって、アミノ酸やジペプチド・トリペプチドに分解される。これらは水溶性で、アミノ酸輸送体やペプチド輸送体（PEPT1）によって吸収される。胆汁酸はこの過程に関与しないため、胆汁うっ滞で蛋白質の吸収は障害されない。蛋白質の消化吸収障害が問題となるのは、むしろ膵外分泌不全（慢性膵炎など）の場合である。

4. ×d.  カルシウム

   誤り。カルシウムはイオンとして主に十二指腸・上部空腸で吸収され、この吸収に胆汁酸そのものは必要ない。吸収を促進するのは活性型ビタミンD（1,25-ジヒドロキシビタミンD）であり、胆汁酸が減少してもカルシウムが直接吸収できなくなるわけではない。ただし、長期の胆汁うっ滞では脂溶性ビタミンであるビタミンDの吸収が低下するため、二次的にカルシウム吸収が落ちる。また脂肪便があると、吸収されない脂肪酸がカルシウムと結合して不溶性の石けん（カルシウム石けん）を作り、カルシウムの吸収を妨げる。これらの結果として、原発性胆汁性胆管炎などの慢性胆汁うっ滞では骨粗鬆症や骨軟化症が問題となる。しかし本問で問われている「胆汁が不足することで直接吸収が障害されるもの」には当たらない。

5. ○e.  ビタミンK

   正しい。ビタミンKは脂溶性ビタミンであり、脂質と同様に胆汁酸の混合ミセルに溶け込んで吸収される。したがって胆汁うっ滞では吸収が低下し、ビタミンK欠乏状態となる。ビタミンKは肝臓で凝固因子II（プロトロンビン）、VII、IX、Xが働けるようにする（γ-カルボキシ化する）ために必要なので、欠乏するとプロトロンビン時間（PT）の延長、ヘパプラスチンテストの低下、PIVKA-II（ビタミンK欠乏時に出現する異常プロトロンビン）の上昇がみられ、出血傾向を来す。第IX・X因子も低下するため活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）も延長しうる。閉塞性黄疸で手術や胆道ドレナージを行う前には、経口では吸収されにくいためビタミンKを静脈内投与して凝固能を補正する。