退院はゴールではなくバトンパス―要支援の脳梗塞患者を「地域」へつなぐ

状況の整理

・75歳の女性。脳梗塞（左片麻痺）の急性期治療を脳外科病院で受けた後、回復期リハビリテーション病院に転院し、状態は安定している。 ・介護保険の認定結果は「要支援」であり、日常生活は概ね自立しているが、一部に支援が必要な状態と判断されている。 ・10年来の糖尿病と高血圧症は、もともと地域の診療所で管理されていた。現在は空腹時血糖122mg/dL、HbA1c 5.9％と血糖コントロールは良好で、血圧130/88mmHgも大きく外れてはいない。

設問の考え方

退院にあたって担当医に求められるのは、患者が住み慣れた地域・自宅で安全に生活を続けられるよう、医療と介護の橋渡しをすることである。 (1)介護面：要支援者のケアプラン（介護予防サービス計画）は、市町村が設置する地域包括支援センターが作成・管理する。したがって、退院後に適切な介護予防サービス（通所リハビリテーションなど）を受けられるよう、同センターに病状や生活機能、必要な支援についての情報を提供する。 (2)医療面：退院後は、脳梗塞の再発予防として糖尿病・高血圧症などの危険因子の管理を継続する必要がある。これはもともと通院していた診療所（かかりつけ医）が担うのが自然であり、入院中の経過・治療内容・今後の方針を記した診療情報提供書を作成する。 一方、要支援の段階では介護保険施設への入所はできず、血糖コントロールが良好な現時点で糖尿病専門医へ紹介する必要もない。

介護保険の要介護度と利用できるサービス

・要支援1・2：予防給付（介護予防サービス）。介護予防訪問看護、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与などの在宅系サービスが中心で、介護保険施設には入所できない。ケアプランは原則として地域包括支援センターが作成する。 ・要介護1～5：介護給付。在宅サービスに加えて施設サービスも利用できる。ケアプランは居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成する。

介護保険施設

・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）：常時介護が必要で在宅生活が困難な人の生活の場。新規入所は原則要介護3以上。 ・介護老人保健施設：医学的管理下でのリハビリテーションを行い、在宅復帰を目指す中間施設。要介護1以上。 ・介護医療院：長期療養が必要な要介護者に医療と生活の場を提供する施設。2018年に創設され、介護療養型医療施設は2024年3月末で廃止されてこれに移行した。

地域包括支援センター

市町村（または委託法人）が設置し、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員などが配置される。主な業務は、介護予防ケアマネジメント、総合相談支援、権利擁護（虐待防止など）、包括的・継続的ケアマネジメント支援である。地域包括ケアシステムの中核機関である。

回復期リハビリテーション病棟

脳血管疾患や大腿骨頸部骨折などで急性期治療を終えた患者に、ADLの向上と在宅復帰を目的とした集中的なリハビリテーションを行う。算定上限日数は疾患によって定められており、脳血管疾患では原則150日（高次脳機能障害を伴う重症例などでは180日）である。

退院支援の要点

急性期病院 → 回復期リハビリテーション病院 → 在宅（かかりつけ医・介護サービス）という流れの中で、医療情報（診療情報提供書）と生活・介護の情報（地域包括支援センターやケアマネジャーへの情報提供）の両方を確実に引き継ぐことが重要である。