僧帽弁が開いた「その直後」―圧曲線で読み解くIII音のタイミング

テーマ

心電図・左心系の圧曲線（大動脈圧・左室圧・左房圧）・心音のタイミングの対応関係を問う一般問題である。心音は弁の開閉や血流の急な変化に伴って生じるので、圧曲線上で「どの圧がどの圧を上回ったか・下回ったか」を読み取れば、各時点で何が起きているかがわかる。

図の読み方

図の縦の点線 a〜e が示す時点を、心周期の流れに沿って整理する。 ・a：心電図のP波の後、左房圧が小さく盛り上がっている（左房圧のa波）。拡張末期の心房収縮の時点である。 ・b：QRS波の直後に左室圧が急上昇し、左房圧を上回る点。ここで僧帽弁が閉鎖し、心室収縮期（等容性収縮期）が始まる。 ・c：大動脈圧曲線に小さな切れ込み（重複切痕：dicrotic notch）がみられる点。T波の終わりごろで、大動脈弁が閉鎖し駆出期が終わる時点である。 ・d：等容性弛緩期に左室圧が急低下し、左房圧を下回る点。ここで僧帽弁が開放する。 ・e：僧帽弁開放の直後、左房から左室へ血液が勢いよく流れ込み、左室圧がいったん最低点をつけた後に上昇に転じる時期。拡張早期の急速充満期にあたる。

III音の成り立ちと正解の考え方

III音は、拡張早期の急速充満期に、左房から流れ込んだ大量の血液が心室壁に当たり、心室が急に拡張を止められることで生じる低調な音である。II音から約0.12〜0.18秒遅れて聴かれる。したがって、僧帽弁開放（d）の直後の急速充満期に相当する e が III音を聴取する時点となる。

左心系の心周期

1. 等容性収縮期：心室収縮開始から、僧帽弁が閉じ大動脈弁が開くまで。容積は変わらずに左室圧だけが急上昇する。I音はこの初めに生じる。 2. 駆出期：左室圧が大動脈圧を上回って大動脈弁が開き、血液が大動脈へ送り出される期間。 3. 等容性弛緩期：大動脈弁閉鎖（II音）から僧帽弁開放まで。容積は変わらずに左室圧が急低下する。 4. 急速充満期：僧帽弁開放直後、左房から左室へ血液が急速に流入する。III音の時期。 5. 緩徐充満期：流入が緩やかになる拡張中期。 6. 心房収縮期：拡張末期に心房が収縮し、残りの血液を心室へ送り込む。IV音の時期。

心電図との対応

P波（心房の脱分極）→心房収縮、QRS波（心室の脱分極）→心室収縮の開始（I音はQRS波の直後）、T波（心室の再分極）の終わりごろ→大動脈弁閉鎖（II音）。

心音のまとめ

・I音：房室弁（僧帽弁・三尖弁）の閉鎖音。心尖部で大きく聴かれる。 ・II音：半月弁（大動脈弁・肺動脈弁）の閉鎖音。心基部で大きく聴かれる。吸気時には右心への静脈還流が増えて肺動脈弁の閉鎖が遅れるため、II音が分裂して聴こえる（生理的分裂）。 ・III音：拡張早期の急速充満期に生じる低調な音。小児・若年者やスポーツ心臓では生理的に聴かれることがあるが、中高年では心不全（左室の容量負荷・拡大）、僧帽弁閉鎖不全症などを示唆する病的所見となる。心不全ではIII音による奔馬調律（gallop）が特徴的である。 ・IV音：拡張末期の心房収縮に伴う低調な音。心室のコンプライアンス（伸びやすさ）が低下した状態（高血圧性心疾患、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、虚血性心疾患など）で聴かれ、健常成人では通常聴かれない。心房細動では消失する。 ・III音とIV音はいずれも低調なので、聴診器のベル型を心尖部に軽く当て、左側臥位にすると聴きやすい。 ・I音・II音以外の心音は過剰心音と呼ばれ、III音・IV音のほか、僧帽弁開放音（OS：僧帽弁狭窄症）、駆出音（大動脈弁狭窄症や大動脈拡張など）、収縮中期クリック（僧帽弁逸脱症）、心膜ノック音（収縮性心膜炎）などがある。

III音と紛らわしい拡張早期の過剰心音

II音からの間隔が短い順に、僧帽弁開放音（OS、高調）→心膜ノック音（収縮性心膜炎で心室の拡張が急に制限されて生じる）→III音（低調）の順と覚えると区別しやすい。