切るべきか、切らざるべきか―脳血管障害の治療選択を病態から読み解く

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  橋出血 ―― 穿頭血腫除去

   誤り。橋出血は脳幹出血の代表で、高血圧性脳出血の約10%を占める。橋には意識を保つ網様体や呼吸・循環の中枢、運動・感覚の伝導路が密集しており、手術で到達すること自体が重篤な神経損傷を招くため、血腫除去術の適応はない（脳卒中治療ガイドラインでも脳幹出血に対する血腫除去は勧められていない）。治療は降圧、呼吸・循環管理、脳浮腫対策などの保存的治療が中心であり、脳室穿破による急性水頭症を伴う場合に脳室ドレナージが考慮される程度である。なお、穿頭（頭蓋骨に小さな孔をあける）による血腫除去は、慢性硬膜下血腫で標準的に行われる手術であり、被殻出血などでは定位的血腫吸引術や内視鏡下血腫除去術として用いられることがある。

2. ○b.  脳動脈瘤 ―― 開頭クリッピング

   正しい。開頭クリッピング術は、開頭して顕微鏡下に動脈瘤の頸部（ネック：親血管とつながる根元の部分）に金属製のクリップをかけ、瘤内への血流を遮断して破裂を防ぐ手術である。破裂脳動脈瘤によるくも膜下出血では、再破裂が発症後早期（とくに24時間以内）に多く致命的となるため、できるだけ早期に再破裂予防処置を行う。もう一つの選択肢は、カテーテルを用いて瘤内にプラチナ製のコイルを詰める血管内治療（コイル塞栓術）であり、瘤の部位・形状、患者の年齢や全身状態に応じてどちらかを選ぶ。未破裂脳動脈瘤でも、大きさ（5〜7mm以上など）、形状の不整、症状の有無、部位などから破裂リスクが高いと判断されれば治療の対象となる。

3. ×c.  脳ヘルニア ―― 高圧酸素療法

   誤り。脳ヘルニアは、血腫・腫瘍・脳浮腫などによって頭蓋内圧が亢進し、脳組織が硬膜の仕切り（大脳鎌、小脳テント）や大後頭孔を越えて押し出される状態で、脳幹が圧迫されれば生命に関わる。治療は頭蓋内圧を下げることであり、頭部を約30度挙上する、気道確保と適切な換気（過換気は一時的な手段として用いる）、浸透圧利尿薬（マンニトール、濃グリセリン）の投与、原因となる血腫や腫瘍の除去、外減圧術（頭蓋骨を外して脳の逃げ場をつくる）、内減圧術（損傷した脳組織の一部を切除する）などが行われる。高圧酸素療法には直接的に頭蓋内圧を下げる作用はなく、脳ヘルニアの治療法ではない。高圧酸素療法の代表的な適応は、一酸化炭素中毒、減圧症、動脈ガス塞栓症、ガス壊疽などである。

4. ×d.  出血性脳梗塞 ―― 血栓溶解療法

   誤り。出血性脳梗塞（出血性梗塞）は、閉塞していた血管が再開通した際に、虚血でもろくなった血管壁から血液が漏れ出し、梗塞巣の中に出血が生じる病態である。心原性脳塞栓症で起こりやすい。血栓溶解療法（遺伝子組換え組織型プラスミノゲン・アクチベータ〈rt-PA〉であるアルテプラーゼの静注など）は、線溶を促進して出血を増悪させるため、頭蓋内出血がある状態では禁忌である。血栓溶解療法は、発症4.5時間以内の急性期虚血性脳梗塞で、CTなどで出血を否定したうえで行う治療である。また出血性梗塞を来した場合は、抗凝固薬や抗血小板薬の開始・継続も慎重に判断する必要がある。

5. ○e.  内頸動脈狭窄 ―― 内膜剥離術

   正しい。頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy：CEA）は、頸部を切開して内頸動脈を一時的に遮断し、血管の内側に付着した粥腫（プラーク）を内膜ごと取り除いて狭窄を解除する手術である。症候性（TIAや脳梗塞を起こした）の高度狭窄（NASCET法で70%以上）では、抗血小板療法などの内科治療に加えてCEAを行うことが強く勧められ、中等度狭窄や無症候性の高度狭窄でも条件によって考慮される。手術リスクが高い患者（高齢、重い心疾患、頸部の放射線治療歴、再狭窄など）では、カテーテルを用いた頸動脈ステント留置術（carotid artery stenting：CAS）が選択されることもある。いずれの場合も抗血小板薬の投与や、高血圧・脂質異常症・糖尿病・喫煙などの危険因子の管理を併せて行う。