心エコーから聴こえる音を当てる―僧帽弁狭窄症の「開放音とランブル」

臨床所見の整理

・55歳女性、数年前から労作時（階段昇降時）の息切れが出現し、徐々に悪化している。 ・30歳のころから心拡大と不整脈を指摘されている。 長い経過で進む心拡大・不整脈・労作時呼吸困難からは、弁膜症、心筋症、先天性心疾患などの慢性心疾患が考えられるが、症状だけでは絞り込めない。決め手は心エコー図である。

心エコー図の読み方

（A）傍胸骨左縁長軸断面：左房が著しく拡大している。僧帽弁の弁尖は肥厚し、拡張期に弁尖の先端が十分に開かず、弁の腹側がふくらむ（ドーミング）ような形をとる。左室は拡大していない。 （B）僧帽弁レベルのMモード心エコー図：正常の僧帽弁前尖は拡張早期に大きく開いたあと速やかに半閉鎖位へ戻り、心房収縮で再び開く「M字型」の動きを示す。本例では前尖が開いたあとの戻り（拡張期後退速度 DDR：diastolic descent rate）がきわめて遅く、平坦な台形（いわゆる箱型・凹凸のない形）となっている。さらに心房収縮による2つ目の開放（A波）がはっきりしない。後尖は本来前尖と逆向きに動くが、交連部が癒合しているため前尖と同じ方向に動く。 これらは僧帽弁狭窄症（MS）の典型的な所見である。左房拡大とA波の消失は、長年指摘されていた「不整脈」が心房細動であることとも一致する。

聴診所見を考える

MSでは狭くなった僧帽弁口を通って、拡張期に左房から左室へ血液が流れ込むときに雑音が生じる。したがって特徴は次のとおりである。 ・Ⅰ音の亢進：左房圧が高く、拡張末期まで弁が大きく開いた位置にあり、硬くなった弁尖が収縮開始時に勢いよく閉じるため。 ・僧帽弁開放音（OS：opening snap）：Ⅱ音のすぐあと（約0.04〜0.12秒後）に、硬い弁が開く際の高調な短い音として聴こえる。Ⅱ音とOSの間隔が短いほど左房圧が高く、狭窄が高度である。 ・拡張中期ランブル：OSに続く低調で「ゴロゴロ」とした拡張期雑音で、心尖部で左側臥位にすると聴き取りやすい。 ・前収縮期雑音：洞調律では心房収縮により拡張末期に雑音が強まるが、心房細動になると心房収縮がなくなるため消失する。 この組み合わせ（Ⅰ音亢進＋OS＋拡張中期雑音）を示す心音図を選べばよい。

僧帽弁狭窄症（MS）の概要

・原因：大部分がリウマチ熱の後遺症（リウマチ性）で、女性に多い。小児期のリウマチ熱から数十年かけて弁尖の肥厚、交連部の癒合、腱索の短縮・癒合が進む。高齢者では弁輪石灰化による変性性のものもある。 ・病態：弁口面積の正常は4〜6cm²で、1.5cm²未満で高度狭窄とされる。左房から左室への流入が妨げられて左房圧が上がり、左房拡大→心房細動、肺うっ血→労作時呼吸困難・起座呼吸、さらに肺高血圧→右心不全へと進む。左室には負荷がかからないため左室は拡大しない。 ・合併症：心房細動と左房内血栓による脳塞栓症などの全身性塞栓症が重要である。心房細動を伴うMSでは、抗凝固療法としてワルファリンを用い、直接経口抗凝固薬（DOAC）は適応外である。 ・身体所見：僧帽弁顔貌（頬の紅潮）、Ⅰ音亢進、僧帽弁開放音、心尖部の拡張中期ランブル、洞調律なら前収縮期雑音。肺高血圧を伴えばⅡ音肺動脈成分（ⅡP）が亢進する。 ・心エコー：左房拡大、弁尖の肥厚・石灰化、拡張期のドーミング、短軸像での弁口の狭小化（魚口状）、Mモードでの前尖DDR低下と後尖の前尖と同じ方向への運動、ドプラ法での圧較差の増大・弁口面積の減少。経食道心エコーは左房内血栓（特に左心耳）の検索に有用である。 ・治療：利尿薬、心拍数調節（β遮断薬など）、抗凝固療法。弁の形態が適していれば経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）、不適なら外科的交連切開術や僧帽弁置換術を行う。

心雑音の時相と代表疾患

・収縮期駆出性雑音：AS、肺動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症、心房中隔欠損症（相対的肺動脈弁狭窄）、無害性雑音 ・汎収縮期雑音：MR、三尖弁閉鎖不全症、VSD ・収縮後期雑音：僧帽弁逸脱症（収縮中期クリックを伴う） ・拡張早期雑音（逆流性）：AR、肺動脈弁閉鎖不全症 ・拡張中期雑音（充満性）：MS、三尖弁狭窄症、ARに伴うAustin Flint雑音、大量の短絡や逆流による相対的狭窄 ・連続性雑音：PDA、Valsalva洞動脈瘤破裂、冠動静脈瘻