その静脈瘤に抗凝固薬は要らない―逆流と血栓を見分ける下肢静脈瘤の治療選択

所見の整理

・44歳女性。第2子出産後から両下肢の静脈怒張があり、2年前から色素沈着と易疲労感（下肢のだるさ・重さ）を伴うようになった。 ・背景因子：経産婦（妊娠・出産）、美容院での立ち仕事、身長150cm・体重62kgでBMI約27.6の肥満。いずれも下肢静脈瘤の危険因子である。 ・身体所見：両下腿の表在静脈の拡張・蛇行、茶褐色の色素沈着と硬結。色素沈着は長期のうっ血で赤血球から漏れたヘモジデリンが沈着したもの、硬結は皮下脂肪組織の慢性炎症と線維化（脂肪皮膚硬化症）を示し、慢性静脈不全がかなり進んだ状態（CEAP分類でC4相当）である。

診断へのプロセス

・仰臥位で下肢を挙上すると表在静脈が虚脱する → 挙上により静脈血が深部静脈を経て心臓へ戻れることを示し、深部静脈に閉塞はないと推定できる。深部静脈血栓症後などの二次性静脈瘤は否定的である。 ・虚脱させたまま大腿上部を圧迫して起立させても静脈が拡張しない（Trendelenburg検査） → 圧迫部より末梢の交通枝（穿通枝：表在静脈と深部静脈をつなぐ静脈）の弁には逆流がないことを示す。すなわち、静脈瘤は大腿上部の大伏在静脈と大腿静脈の合流部（伏在大腿静脈接合部）の弁不全により、上方から血液が逆流して生じていると考えられる。 以上から、大伏在静脈の弁不全による一次性下肢静脈瘤と診断する。

設問の考え方

「誤っているもの」を選ぶ問題である。一次性下肢静脈瘤の対応は、うっ滞を軽減する保存療法（下肢挙上、弾性ストッキングなどの圧迫療法、生活指導）と、逆流している静脈を処理する治療（ストリッピング術、血管内焼灼術、高位結紮術、硬化療法）に大別される。血栓症を伴わない静脈瘤そのものに抗凝固薬は用いない。

下肢静脈瘤の分類

・一次性（伏在型・側枝型・網目状・クモの巣状）：表在静脈の弁不全が原因。大部分を占める。伏在型は大伏在静脈（大腿内側を上行し鼠径部で大腿静脈に合流）または小伏在静脈（下腿後面を上行し膝窩で膝窩静脈に合流）の本幹に逆流がある。 ・二次性：深部静脈血栓症後の深部静脈閉塞・弁破壊、妊娠や骨盤内腫瘍による静脈圧迫などに続発する。深部静脈が側副路として表在静脈を利用するため、表在静脈を処理すると悪化するおそれがある。

危険因子

女性、妊娠・出産、長時間の立ち仕事（美容師、調理師、販売員など）、肥満、加齢、家族歴。

症状と皮膚変化

下肢のだるさ・重さ・こむら返り・むくみ。進行するとヘモジデリン沈着による色素沈着、うっ滞性皮膚炎（湿疹）、脂肪皮膚硬化症（硬結）、さらにうっ滞性潰瘍（下腿内側下1/3に好発）を生じる。臨床分類にはCEAP分類が用いられ、C0（所見なし）、C1（クモの巣状・網目状）、C2（静脈瘤）、C3（浮腫）、C4（色素沈着・湿疹・脂肪皮膚硬化症などの皮膚変化）、C5（治癒潰瘍）、C6（活動性潰瘍）と進む。

理学的検査

・Trendelenburg検査：臥位で下肢を挙上して静脈を空にし、大腿上部を駆血して起立させる。駆血中に静脈瘤が急速に出現すれば駆血部より末梢の穿通枝の弁不全、駆血解除で上方から急速に充満すれば伏在大腿静脈接合部の弁不全を示す。 ・Perthes検査：立位で大腿を駆血し歩行させる。静脈瘤が縮小すれば深部静脈は開存、拡張・疼痛増強なら深部静脈の閉塞を疑う。 ・現在の診療では、下肢静脈超音波検査（カラードプラ法）で逆流部位や深部静脈の状態を評価するのが標準である。

治療

・保存療法：圧迫療法（弾性ストッキング・弾性包帯）、下肢挙上、長時間の立位を避ける、適度な歩行（ふくらはぎの筋ポンプ作用）など。 ・硬化療法：側枝型・網目状・クモの巣状静脈瘤、手術後の残存静脈瘤。 ・手術：ストリッピング術、高位結紮術、血管内焼灼術（レーザー、高周波）。近年はシアノアクリレート系接着剤による血管内塞栓術も行われる。 ・抗凝固療法：深部静脈血栓症の合併時など、血栓がある場合に限る。