意識がぼんやりした本当の理由―多発性骨髄腫の高カルシウム血症に「まず生理食塩液」

所見の整理

・58歳男性。3日前からの食欲不振と、今朝からの意識混濁（JCS I-2：刺激しなくても開眼しているが見当識障害がある）。 ・4か月前から貧血を指摘され、1か月前から腰痛がある（骨病変を示唆）。 ・微熱（37.6℃）、頻脈傾向（96/分）。心尖部の2/6度収縮期雑音は、貧血に伴う機能性雑音と考えられる。 ・尿蛋白2＋。 ・血算：赤血球286万、Hb 8.6 g/dL、Ht 26％（MCV＝26÷286×1,000≒91 fL で正球性貧血）、白血球3,100、血小板5.6万と汎血球減少。 ・総蛋白10.8 g/dLと高値なのにアルブミンは3.2 g/dLと低い：差のグロブリンが約7.6 g/dLと著増しており、単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）の増加が疑われる。 ・尿素窒素36 mg/dL、クレアチニン3.2 mg/dL、尿酸9.8 mg/dLと腎機能障害。 ・LD上昇、ALP上昇、CRP軽度上昇。 ・Ca 12.6 mg/dL。アルブミンが4 g/dL未満なので補正すると、補正Ca＝実測Ca＋(4－アルブミン)＝12.6＋(4－3.2)＝13.4 mg/dLとなり、明らかな高カルシウム血症である。 ・頭部エックス線写真：頭蓋骨に多数の円形の骨透亮像（打ち抜き像、punched-out lesion）を認める。

診断へのプロセス

中高年者の貧血、腰痛（骨痛）、グロブリンの著増、腎障害、高カルシウム血症、頭蓋骨の打ち抜き像がそろっており、多発性骨髄腫と診断できる。汎血球減少は骨髄が腫瘍性形質細胞に置き換えられることによる。高カルシウム血症は、骨髄腫細胞が破骨細胞を活性化する因子を出して骨吸収を亢進させるために生じる。

まず行うべきこと

本例の意識障害の原因として、頭蓋内病変を示す神経所見の記載はなく、補正Ca 13.4 mg/dLという高度な高カルシウム血症が最も考えやすい。高カルシウム血症は、口渇・多尿（腎の尿濃縮力低下）、食欲不振・悪心、脱水をもたらし、脱水がさらに腎機能を悪化させてカルシウム排泄を減らすという悪循環を作る。意識障害を伴う高カルシウム血症は緊急治療の対象であり、まず生理食塩液を大量に点滴静注して脱水を補正し、腎からのカルシウム排泄を促す。これに続けて、カルシトニン、ビスホスホネート製剤、副腎皮質ステロイドなどを併用し、原疾患である多発性骨髄腫の治療につなげる。

多発性骨髄腫

・形質細胞が腫瘍性に増殖し、単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）を産生する疾患。高齢者に多い。 ・臓器障害はCRABとまとめられる：C＝高カルシウム血症（hyperCalcemia）、R＝腎障害（Renal insufficiency）、A＝貧血（Anemia）、B＝骨病変（Bone lesions：打ち抜き像、病的骨折、腰痛）。 ・検査：血清・尿の蛋白電気泳動でMピーク、免疫固定法でM蛋白の種類を同定。尿中Bence Jones蛋白（遊離軽鎖）。赤沈の著明な亢進、末梢血塗抹での赤血球連銭形成、骨髄でのクローナルな形質細胞の増加（10％以上）。 ・腎障害の機序：遊離軽鎖による尿細管障害（円柱腎症、骨髄腫腎）、高カルシウム血症、脱水、高尿酸血症、アミロイドーシスなど。 ・正常な免疫グロブリンが減少するため感染症を起こしやすい。 ・骨病変は破骨細胞が活性化される一方、骨芽細胞の働きは抑えられるため、骨シンチグラフィで集積が乏しく、ALPは上昇しにくいのが典型とされる（骨折の治癒過程や肝病変などがあれば上昇しうる）。

高カルシウム血症

・原因：副甲状腺機能亢進症と悪性腫瘍が大部分を占める。悪性腫瘍による機序には、PTHrP（副甲状腺ホルモン関連蛋白）産生（扁平上皮癌、成人T細胞白血病など）と、骨への浸潤・転移による局所的な骨吸収（多発性骨髄腫、乳癌の骨転移など）がある。 ・症状：食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、口渇・多尿、脱水、筋力低下、意識障害。心電図ではQT短縮。 ・補正Ca（Payneの式）：アルブミン4 g/dL未満のとき、補正Ca＝実測Ca＋(4－アルブミン)。 ・治療の流れ： 1. 生理食塩液の大量輸液（脱水の補正、Ca排泄促進） 2. カルシトニン（効果発現が早いが数日で効果が減弱する＝エスケープ現象） 3. ビスホスホネート製剤（ゾレドロン酸など。効果発現に2〜4日かかるが持続する。腎機能に応じて用量調整）や抗RANKL抗体デノスマブ 4. 副腎皮質ステロイド（骨髄腫やリンパ腫など血液腫瘍による場合に有効） 5. 難治例や腎不全では透析（低Ca透析液） ・ループ利尿薬は、十分な補液後に溢水を防ぐ目的で用いる。サイアザイド系利尿薬はCa再吸収を促進するため禁忌である。