「飲んだかも」にまず1枚―硬貨誤飲は胸腹部エックス線で居場所を突き止める

所見の整理

・2歳6か月の幼児。何でも口に入れる年齢であり、異物誤飲の好発年齢である。 ・「硬貨を飲み込んだかもしれない」という訴えで、誤飲そのものが確定していない。 ・発熱、咳、嘔吐はなく、全身状態は良好である。

考え方

咳（むせ込み）や喘鳴がないことから、気道への誤嚥よりも消化管への誤飲の可能性が高い。また嘔吐や流涎（よだれ）、嚥下困難、胸痛などの食道閉塞を示す症状もなく、緊急処置を要する状態ではない。 しかし、本当に飲み込んだのか、飲み込んだとすれば硬貨はいまどこ（食道・胃・腸、あるいは気道）にあるのかは、その後の方針を決めるうえで必ず確認しなければならない。硬貨は金属でありエックス線を吸収するため、単純エックス線写真で明瞭に描出される。したがって、最初に行うべきは、頸部から腹部までを含めて撮影できる胸腹部エックス線撮影である。短時間・低侵襲・低被曝で、存在の有無と位置を一度に判定できる。

その後の方針

位置が分かれば方針は次のように分かれる。 ・食道内に停滞している場合：食道粘膜の圧迫による潰瘍・穿孔の危険があるため、内視鏡などで摘出する（症状があれば緊急、無症状でも24時間以内が目安）。 ・胃より先（幽門を越える、あるいは胃内）にある場合：硬貨の多くは自然に便とともに排出されるため、無症状であれば経過観察とし、排泄を確認する。 ・写らない場合：誤飲していない、あるいはすでに排出された可能性を考える（ただし後述のように1円玉は写りにくい点に注意）。

小児の異物誤飲の概要

乳幼児（特に生後6か月〜3歳前後）は手に取ったものを口に入れるため、異物誤飲が多い。わが国ではタバコ、医薬品、硬貨、玩具、ボタン電池などが代表的である。

異物の種類と緊急度

・ボタン電池：食道に停滞すると放電によりアルカリが生じ、数時間で粘膜の化学熱傷・穿孔を起こしうる。食道内なら直ちに摘出する。エックス線では縁が二重に見える（ダブルリング、ハロー所見）ことが硬貨との鑑別点である。胃内でも症状があれば摘出を考慮する。 ・磁石（複数個）：腸管壁を挟んで互いに引き合い、圧迫壊死・穿孔・瘻孔を起こすため、摘出を検討する。 ・鋭利な異物（針、画鋲など）：消化管穿孔の危険があり、摘出を考慮する。 ・硬貨：食道停滞でなければ多くは自然排出される。 ・タバコ：ニコチン中毒が問題となる。

硬貨の停滞しやすい部位

食道の生理的狭窄部、とくに第1狭窄部（輪状咽頭筋の高さ、食道入口部）で停滞しやすい。胃に入った硬貨は多くが自然に排出される。

エックス線撮影の注意点

・食道内の硬貨は正面像で円形（面）に見えることが多い。気管内異物は側面像で位置関係を確認する。 ・1円硬貨はアルミニウム製でエックス線透過性が比較的高く、写りが淡く見落とされやすい。 ・エックス線透過性の異物（プラスチック玩具など）は写らないので、写らないことが誤飲の否定にはならない。

気道異物との区別

咳込み、喘鳴、呼吸困難、片側の呼吸音減弱などがあれば気道異物を疑う。気道異物（ピーナッツなど）は多くがエックス線透過性で、呼気時の患側肺の過膨張や縦隔の偏位（チェックバルブ）が手がかりになる。