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肝臓に余力があるなら切る―単発の肝細胞癌と肝予備能の読み方

第103回医師国家試験 D問題 第31問

国試問題にチャレンジ

第103回 D問題 第31問

58歳の男性。肝腫瘍の精査のため来院した。12年前に慢性C型肝炎と診断されたが放置していた。心窩部痛のため近医を受診し，腹部超音波検査で肝腫瘍を指摘された。意識は清明。身長174cm，体重66kg。脈拍72/分，整。血圧120/70mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球486万，白血球5,600，血小板18万。血液生化学所見：アルブミン4.8g/dL，クレアチニン0.8mg/dL，総コレステロール192mg/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，直接ビリルビン0.6mg/dL，AST 42 IU/L，ALT 58IU/L，ALP 220IU/L（基準115～359）。免疫学所見：HCV抗体陽性，AFP 1,200ng/mL（基準20以下）。ICG試験（15分値）8.6％（基準10以下）。腹部超音波写真を別に示す。この他に肝腫瘍を認めない。 　治療として最も適切なのはどれか。

第103回 D問題 第31問の問題画像
  1. a.放射線治療
  2. b.肝動脈化学塞栓療法
  3. c.経皮的エタノール注入療法
  4. d.肝切除術
  5. e.肝移植
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は肝細胞癌の治療法を選ぶ問題だ。肝癌の治療は「腫瘍の条件」と「肝臓がどこまで治療に耐えられるか、つまり肝予備能」の2つの軸で決まる。まずは診断から確認しよう。この腫瘍は何だと考える？
医学生医学生
C型肝炎を長く放置していて、AFPがかなり高いので肝細胞癌だと思います。
ドクタードクター
そうだね。慢性B型・C型肝炎や肝硬変は肝細胞癌の最大の危険因子だ。超音波では内部のエコー輝度が不均一で、モザイク状に見える腫瘤がある。モザイクパターンは、分化度の異なる癌の結節が混在したり、内部に壊死や出血があったりして生じる、肝細胞癌らしい所見なんだ。
医学生医学生
消化器内科の実習で、超音波の結節内結節像やハロー、外側陰影も肝細胞癌の所見だと教わりました。
ドクタードクター
よく覚えているね。鑑別として肝血管腫は高エコーでAFPは上がらないし、転移性肝癌ならブルズアイサイン、肝内胆管癌ならCA19-9やCEAが上がりやすい。背景とAFP高値から、肝細胞癌で間違いないだろう。では次の軸、肝予備能はどう評価する？
医学生医学生
Child-Pugh分類です。ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間、腹水、肝性脳症の5項目でしたよね。
ドクタードクター
正解。この患者はビリルビンもアルブミンも正常で、腹水や脳症の記載もない。プロトロンビン時間は書かれていないけれど、少なくともChild-Pugh Aと判断してよい。さらに大事なのがICG試験だ。ICGの15分停滞率が10%以下で正常というのは、肝臓の解毒・排泄能力がしっかり保たれていることを意味する。
医学生医学生
血小板も減っていないし、脾臓も触れないので、肝硬変はまだ進んでいなさそうですね。
ドクタードクター
いい読み方だ。肝硬変が進むと脾機能亢進で血小板が10万前後以下に減ることが多い。つまり、腫瘍は単発で、肝臓には十分な余力がある。この条件で最も根治性が高い治療は何かな。
医学生医学生
単発で予備能が良好なら、肝切除術でしょうか。でも5cmくらいありそうなので、大きすぎないか少し不安です。
ドクタードクター
そこがポイントだよ。肝外転移や脈管侵襲のない単発の肝細胞癌は、腫瘍径に関係なく肝切除が第一選択とされている。どこまで切れるかは幕内基準で考える。腹水がなくビリルビンが正常なら、ICGR15が10%未満で肝葉切除程度まで許容される。だからこのくらいの腫瘍でも、安全域を付けて門脈の支配領域ごと切除する系統的切除が可能なんだ。正解は肝切除術だね。
医学生医学生
ほかの治療も確認させてください。肝動脈化学塞栓療法は、肝癌の治療でよく聞くので選びたくなりました。
ドクタードクター
肝細胞癌が主に肝動脈から栄養されていることを利用して、栄養動脈に抗癌薬と塞栓物質を入れる治療だね。主な対象は切除や焼灼が難しい多発例で、根治性は切除に劣る。門脈本幹が腫瘍栓で詰まっている場合は肝梗塞の危険があり、原則禁忌になる点も覚えておこう。
医学生医学生
経皮的エタノール注入療法は、小さい腫瘍向けでしたよね。
ドクタードクター
そう。原則3cm以下・3個以下が対象で、5cm前後の腫瘍全体を確実に壊死させるのは難しい。それに今は、より少ない回数で確実に焼灼できるラジオ波焼灼療法が局所療法の主流になっている。
医学生医学生
放射線治療は肝臓だとあまり使わない印象があります。
ドクタードクター
正常な肝臓が放射線に弱く、昔の照射法では腫瘍を制御できる線量を当てられなかったからだ。今は体幹部定位放射線治療や陽子線・重粒子線が、切除や焼灼が難しい例や門脈腫瘍栓、骨転移などに使われるけれど、切除できる本例で優先する理由はない。
医学生医学生
肝移植は腫瘍と傷んだ肝臓を丸ごと取り替えられるので理想的に思えますが、なぜ違うんでしょう。
ドクタードクター
ドナー確保や侵襲の大きさ、術後の免疫抑制という負担があるからだ。主な対象は、肝予備能が不良なChild-Pugh Cで切除も局所療法もできず、ミラノ基準、つまり単発なら5cm以下、多発なら3個以下かつ各3cm以下で脈管侵襲・肝外転移がない症例なんだ。肝機能が良好で切除できる本例は適応外だね。
医学生医学生
腫瘍の数と大きさ、肝予備能の組み合わせで、切除、焼灼、塞栓、移植と振り分けていくんですね。
ドクタードクター
その通り。臨床の注意点も話しておこう。切除後も、背景にC型肝炎が残る限り、別の場所から新たな癌が発生する多中心性発癌のリスクが続く。だから抗ウイルス療法でウイルスを排除することと、超音波と腫瘍マーカーによる定期的なサーベイランスが欠かせない。今は直接作用型抗ウイルス薬で多くのC型肝炎が治療できるから、この患者のように放置される人を減らすことも大切なんだ。

まとめ

C型慢性肝炎を背景に、モザイクパターンを示す肝腫瘤とAFP著明高値があれば肝細胞癌を考えます。治療は腫瘍条件（個数・大きさ・脈管侵襲・肝外転移）と肝予備能（Child-Pugh分類、肝障害度、ICGR15）を組み合わせて選択し、肝予備能が良好な単発例では腫瘍径によらず肝切除が第一選択です。切除範囲は幕内基準で判断し、ICGR15が10%未満でビリルビン正常なら肝葉切除程度まで可能です。3cm以下・3個以下ならラジオ波焼灼療法、多発例では肝動脈化学塞栓療法、Child-Pugh Cでミラノ基準内なら肝移植が検討されます。切除後も多中心性発癌に備えた抗ウイルス療法と定期的なサーベイランスが重要であり、この2軸の考え方は肝癌診療の基本となります。

解答・解説

正解はdです

所見の整理

・背景：58歳の男性。12年前に慢性C型肝炎と診断されながら治療を受けずに放置していた。慢性B型・C型肝炎と肝硬変は肝細胞癌の最大の危険因子であり、この患者は肝癌の高危険群である。 ・腫瘍：心窩部痛を契機に腹部超音波検査で肝腫瘍が見つかった。超音波写真では直径5cm前後の類円形腫瘤があり、内部はエコー輝度の異なる部分が入り混じるモザイクパターンを示す。他に肝腫瘍はなく、単発である。 ・腫瘍マーカー：AFP（α-フェトプロテイン）1,200 ng/mLと著明に高い。 ・肝機能（予備能）：アルブミン4.8 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dLはいずれも基準範囲内であり、腹水・肝性脳症を示す記載もない。血小板18万/μLと減少しておらず（肝硬変が進むと脾機能亢進により10万前後以下に減ることが多い）、肝・脾も触知しない。ICG試験15分停滞率（ICGR15）8.6％も正常（10％以下）である。AST・ALTの軽度上昇は慢性肝炎の活動性を反映している。

診断

C型慢性肝疾患を背景に、モザイクパターンを示す単発の腫瘤とAFP著明高値があることから、肝細胞癌と診断できる。鑑別としては肝内胆管癌（CA19-9やCEAが上がりやすい）、転移性肝癌（大腸癌などでブルズアイサインを示す）、肝血管腫（高エコーでAFPは上がらない）、肝嚢胞などがあるが、背景肝疾患とAFP高値からいずれも考えにくい。

肝予備能の評価

肝細胞癌の治療法は、腫瘍の条件（個数・大きさ・脈管侵襲・肝外転移）と、肝臓がどれだけの手術や治療に耐えられるか（肝予備能）の両方で決める。 ・Child-Pugh分類：ビリルビン2.0 mg/dL未満、アルブミン3.5 g/dL超、腹水なし、脳症なしで、プロトロンビン時間の記載はないが、少なくともA（良好）と判断してよい。 ・肝障害度（日本肝癌研究会）：腹水なし、ビリルビン2.0未満、アルブミン3.5超、ICGR15 15％未満などからA。

設問の考え方

肝予備能が良好（Child-Pugh A）で、肝外転移や脈管侵襲の記載がない単発の肝細胞癌では、腫瘍径にかかわらず肝切除術が第一選択となる。さらにICGR15が10％未満でビリルビンも正常であるため、幕内基準（後述）によれば肝葉切除（片葉切除）程度の大きな切除にも耐えられると判断でき、直径5cm程度の腫瘍を安全域を付けて切除することが可能である。

選択肢考察

  1. ×a.  放射線治療

    正常な肝臓は放射線に弱く（放射線肝障害を起こしやすい）、肝全体に照射する従来の方法では腫瘍を制御できるだけの線量を与えられなかったため、肝細胞癌の標準治療には位置づけられてこなかった。現在は、腫瘍に線量を集中させる体幹部定位放射線治療や陽子線・重粒子線治療が、切除や焼灼が困難な症例に対して行われるほか、門脈腫瘍栓や骨転移の治療にも用いられる。しかし、切除可能で肝予備能良好な本例では、より根治性が確立した肝切除術を優先する。

  2. ×b.  肝動脈化学塞栓療法

    肝動脈化学塞栓療法（transcatheter arterial chemoembolization：TACE）は、肝細胞癌が主に肝動脈から血流を受けることを利用し、カテーテルで腫瘍の栄養動脈に抗癌薬（リピオドールと混ぜることが多い）と塞栓物質を注入して腫瘍を壊死させる治療である。主な適応は切除や焼灼が困難な多発例（4個以上など）である。根治性は切除に劣り、切除可能な単発腫瘍の本例では第一選択にならない。なお、門脈本幹が腫瘍栓で閉塞している場合は、塞栓により肝梗塞をきたす危険があるため原則として禁忌である。

  3. ×c.  経皮的エタノール注入療法

    経皮的エタノール注入療法（percutaneous ethanol injection：PEI）は、超音波で見ながら腫瘍に針を刺し、無水エタノールを注入して凝固壊死させる局所療法である。適応は原則として腫瘍径3cm以下・3個以下の小さな腫瘍であり、約5cmの本例では腫瘍全体を確実に壊死させることが難しい。また現在では、より少ない治療回数で確実に壊死させられるラジオ波焼灼療法（radiofrequency ablation：RFA）が局所療法の主流となっている。

  4. ○d.  肝切除術

    単発で肝外転移・脈管侵襲の記載がなく、肝予備能も良好（Child-Pugh A、肝障害度A、ICGR15 8.6％、ビリルビン正常、腹水なし）な肝細胞癌であり、肝切除術の最もよい適応である。単発の肝細胞癌では腫瘍径に上限を設けず切除が第一選択とされ、腫瘍を担癌領域の門脈支配域ごと切除する系統的切除により、局所再発を減らす根治的治療が期待できる。ICGR15が10％未満であれば肝葉切除程度の切除も許容されるため、約5cmの腫瘍でも十分な切除範囲を確保できる。

  5. ×e.  肝移植

    肝移植は、腫瘍と同時に背景の障害肝そのものを置き換えられる治療であるが、ドナーの確保や侵襲の大きさ、術後の免疫抑制が問題となる。主な対象は、肝予備能が不良（Child-Pugh C）で切除や局所療法ができない症例のうち、腫瘍条件がミラノ基準（単発なら5cm以下、多発なら3個以下かつ各3cm以下で、脈管侵襲・肝外転移なし）などを満たすものである。本例は肝機能が良好で切除可能であるため適応とならない。

肝細胞癌の概要

原発性肝癌の大部分を占め、慢性肝炎・肝硬変を背景に発生することが多い。日本ではかつてC型肝炎ウイルスによるものが最多であったが、抗ウイルス療法（直接作用型抗ウイルス薬）の普及により減少し、代わってアルコール性肝疾患や代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD、旧称NAFLD）など非ウイルス性の背景をもつ例が増えている。

高危険群のサーベイランス

B型・C型慢性肝疾患や肝硬変の患者には、腹部超音波検査と腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-Ⅱ、AFP-L3分画）を定期的に行う。肝硬変など超高危険群では3〜4か月ごと、それ以外の高危険群では6か月ごとが目安であり、必要に応じてダイナミックCT・MRIを追加する。

画像所見

・超音波：結節内結節像、モザイクパターン、辺縁の低エコー帯（halo）、後方エコーの増強、外側陰影。 ・ダイナミックCT/MRI：動脈相で濃染し、門脈相〜平衡相で周囲肝より低吸収（洗い出し、washout）となるのが典型。EOB-MRI（ガドキセト酸を用いたMRI）の肝細胞相では低信号を示す。

肝予備能の評価

・Child-Pugh分類：総ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間、腹水、肝性脳症の5項目を1〜3点で採点し、合計5〜6点がA、7〜9点がB、10〜15点がC。 ・肝障害度（日本肝癌研究会）：腹水、血清ビリルビン、アルブミン、ICGR15、プロトロンビン活性値の5項目でA〜Cに分類する。 ・幕内基準（肝切除範囲の目安）：腹水がなくビリルビンが正常であることを前提に、ICGR15正常（10％未満）なら肝葉切除など約2/3までの切除、10〜19％なら約1/3の切除（左葉切除や区域切除）、20〜29％なら約1/6の切除（亜区域切除）、30〜39％なら部分切除、40％以上なら核出術にとどめる。ビリルビンが高値の場合はさらに切除範囲を制限する。

治療方針の概略（肝癌診療ガイドラインに基づく考え方）

肝予備能がChild-Pugh A〜Bで肝外転移・脈管侵襲がない場合： ・腫瘍数1個：腫瘍径によらず肝切除を第一選択、次いで焼灼療法（3cm以下の場合）や肝動脈化学塞栓療法。 ・腫瘍数2〜3個かつ3cm以下：肝切除またはラジオ波焼灼療法。 ・腫瘍数2〜3個で3cm超：肝切除または肝動脈化学塞栓療法。 ・腫瘍数4個以上：肝動脈化学塞栓療法、肝動注化学療法、薬物療法。 肝外転移や脈管侵襲がある場合は薬物療法（免疫チェックポイント阻害薬と分子標的薬の併用など）が中心となる。 Child-Pugh Cでは、ミラノ基準内かつ65歳以下などの条件を満たせば肝移植を検討し、満たさなければ緩和ケアを行う。日本の脳死・生体肝移植では、ミラノ基準に加えて「腫瘍径5cm以内・腫瘍数5個以内・AFP 500 ng/mL以下」（5-5-500基準）も適応として用いられる。

局所療法

・ラジオ波焼灼療法（RFA）：電極針を刺入し、ラジオ波の熱で腫瘍を凝固壊死させる。3cm以下・3個以下が主な適応。現在の局所療法の中心。マイクロ波焼灼療法も用いられる。 ・経皮的エタノール注入療法（PEI）：無水エタノールによる化学的壊死。RFAの普及以前に広く行われた。

POINT

・C型慢性肝炎＋肝腫瘍（モザイクパターン）＋AFP著明高値 → 肝細胞癌。 ・治療方針は「腫瘍条件（個数・大きさ・脈管侵襲・肝外転移）」と「肝予備能（Child-Pugh分類、肝障害度、ICGR15）」で決める。 ・肝予備能良好（Child-Pugh A）の単発肝細胞癌 → 腫瘍径によらず肝切除が第一選択。 ・切除範囲の目安は幕内基準：ICGR15 10％未満なら肝葉切除程度まで可能。 ・3cm以下・3個以下 → ラジオ波焼灼療法も選択肢。4個以上 → 肝動脈化学塞栓療法。 ・肝移植は主に肝予備能不良（Child-Pugh C）でミラノ基準を満たす例が対象。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。