緑色の嘔吐と高調な腸雑音―3歳児の急性腹症で「まず撮る」一枚

所見の整理

・3歳女児、急性の腹痛と嘔吐で発症し、5時間の経過。 ・嘔吐は無色透明な液（胃内容）で始まり、次第に頻回となって緑色に変化：緑色の吐物は胆汁の混入を示す（胆汁性嘔吐）。胆汁は十二指腸下行脚のファーター乳頭から分泌されるため、胆汁性嘔吐が続く場合は乳頭より肛門側での通過障害を考える。 ・顔色不良：脱水や循環不全、強い腹痛を示唆し、全身状態が悪化しつつあることを意味する。 ・上腹部がやや膨満：閉塞部位より口側の胃・十二指腸・上部小腸の拡張を考える（下部消化管の閉塞なら腹部全体の膨満が目立つ）。 ・腸雑音が高調：閉塞部位を越えようと腸管が強く蠕動し、拡張した腸管内でガスと液体が動くことで生じる金属音様の音であり、機械的（閉塞性）腸閉塞を示唆する。麻痺性イレウスや腹膜炎では腸雑音はむしろ減弱・消失する。

診断・鑑別

以上から、上部小腸レベルの機械的腸閉塞（イレウス）が最も考えやすい。小児で胆汁性嘔吐を伴う急性腹症では、腸回転異常症に伴う中腸軸捻転（腸管の血流が途絶して短時間で広範な壊死に至りうる）、腸重積症、内ヘルニア、メッケル憩室関連の索状物による閉塞などを想定し、絞扼（血流障害）の有無を早期に見極める必要がある。顔色不良は重症化のサインとして注意すべきである。一方、細菌性胃腸炎では下痢や発熱を伴うことが多く、胆汁性嘔吐を主体とする閉塞症状は典型的でない。

設問の考え方

腸閉塞を疑ったとき、最初に行うべき検査は、侵襲が少なく迅速に施行できる腹部エックス線撮影（可能なら立位と臥位、立位が困難なら左側臥位）である。拡張した腸管ガス像、鏡面像（ニボー）、閉塞部位の推定、遊離ガスの有無を評価し、その結果と超音波検査・CTなどを組み合わせて原因と緊急手術の要否を判断する。並行して輸液による脱水の補正、胃管による減圧を行う。

イレウス（腸閉塞）の分類

・機械的（閉塞性）：腸管内腔が物理的に閉塞する。血流障害のない単純性（癒着、腫瘍、異物など）と、血流障害を伴う複雑性＝絞扼性（軸捻転、内ヘルニア、ヘルニア嵌頓、腸重積など）に分けられる。腸雑音は亢進し金属音を呈する。 ・機能的：腸管の運動障害による。麻痺性（腹膜炎、術後、低カリウム血症など。腸雑音減弱・消失）と痙攣性に分けられる。 ※現在は、機械的閉塞を「腸閉塞」、腸管麻痺など閉塞機転のないものを「イレウス」と呼び分けることが多い。

絞扼性腸閉塞を疑う所見

持続的な強い腹痛、腹膜刺激症状、発熱、頻脈、ショック、白血球増加、CK・乳酸値の上昇、代謝性アシドーシスなど。造影CTでの腸管壁の造影不良、腸間膜の浮腫・腹水が参考になる。疑った場合は緊急手術の適応となる。

小児の胆汁性嘔吐で考える疾患

・腸回転異常症・中腸軸捻転：新生児期に多いが、幼児期以降に発症することもある。超音波で上腸間膜動静脈の位置関係の逆転や whirlpool sign、上部消化管造影で十二指腸空腸移行部の位置異常を確認する。緊急手術（Ladd手術）の対象。 ・腸重積症：生後6か月〜2歳ごろに多いが、3歳でも起こる。間欠的腹痛、嘔吐、イチゴゼリー状血便、右上腹部の腫瘤が特徴で、超音波で target sign を認める。 ・内ヘルニア、メッケル憩室に関連した索状物による閉塞、癒着性腸閉塞（開腹歴がある場合）など。

腸閉塞の初期対応

絶飲食、輸液による脱水・電解質異常の補正、胃管（またはイレウス管）による減圧を行いつつ、腹部エックス線撮影、超音波検査、CTで原因と絞扼の有無を評価する。