教室に戻るためのチーム―DKAから回復した高校生を支えるのは誰か

状況の整理

・17歳の男子が、糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis：DKA）による意識障害で搬入された。DKAは、インスリンの絶対的な欠乏によって脂肪の分解が進み、ケトン体が蓄積して代謝性アシドーシスとなる病態である。若年者でDKAを発症して見つかる糖尿病の多くは、自己免疫などで膵β細胞が破壊される1型糖尿病である（若年の2型糖尿病でも清涼飲料水の多飲などを契機にケトアシドーシスを起こすことはある）。 ・インスリン治療で意識は回復しており、DKAから適切に回復すれば通常は神経学的な後遺症は残らない。 ・今後の課題は、学校生活に戻りながら生涯にわたってインスリン療法（多くは頻回注射またはインスリンポンプ）を自分で続けることである。そのために、血糖自己測定、食事の管理、低血糖・シックデイ（体調不良時）への対処などを身につける必要がある。

考え方

慢性疾患を抱えた患者の社会復帰では、医師だけでなく、それぞれの専門性をもつ職種が情報を共有し、役割を分担して支援するチーム医療が重要である。本例の面談の目的は「学校生活に戻ること」である。そのため、インスリン自己注射と血糖自己測定の手技、薬の管理、食事療法、学校での低血糖時の対応など、日常生活の自己管理を支える職種が必要になる。患者が生活する場である学校の関係者も加わることが望ましい。 一方、意識が完全に回復し、麻痺などの運動機能障害もない本例では、機能回復のためのリハビリテーションを担う理学療法士が面談に加わる必要性は低い。

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）

・インスリンの著しい欠乏とインスリン拮抗ホルモン（グルカゴン、コルチゾールなど）の増加によって起こる。高血糖（多くは250mg/dL以上）、ケトン体の増加、代謝性アシドーシス（pH 7.30未満、HCO₃⁻の低下、アニオンギャップ開大）が特徴である。 ・症状：口渇、多飲、多尿、脱水、悪心・嘔吐、腹痛、Kussmaul大呼吸、呼気のアセトン臭、意識障害。 ・治療：大量の生理食塩液による輸液、少量インスリンの持続静注、カリウム補充（インスリンの作用でKが細胞内に移動し、低K血症になるため）。 ・1型糖尿病の初発時や、インスリン注射の中断、感染症などを契機に起こることが多い。

1型糖尿病の若者の療養で必要なこと

・インスリン頻回注射（基礎インスリン＋食事ごとの追加インスリン）またはインスリンポンプによる治療 ・血糖自己測定、持続グルコースモニタリング ・低血糖への対処（ブドウ糖の携帯、周囲への周知、重症時のグルカゴン） ・シックデイ（発熱・嘔吐などの体調不良時）の対応：食事がとれなくてもインスリンを自己判断で中止しない ・学校との連携（学校生活管理指導表などを用いた情報共有）、心理的な支援

チーム医療に関わる主な職種と役割

・医師：診断・治療方針の決定、チームの統括 ・看護師：療養上の世話・療養指導、自己注射・自己測定の手技指導 ・薬剤師：薬剤の説明・管理、服薬指導 ・管理栄養士：栄養評価と食事指導 ・臨床検査技師：検査の実施、血糖測定器の指導 ・理学療法士：身体の基本的な動作能力の回復（運動療法・物理療法） ・作業療法士：応用的な動作能力や社会適応能力の回復（作業活動を通じた訓練） ・医療ソーシャルワーカー：経済的・社会的問題の相談支援 糖尿病の療養指導では、看護師・管理栄養士・薬剤師・臨床検査技師・理学療法士が取得できる「日本糖尿病療養指導士」という資格もある。2型糖尿病の運動療法の指導には理学療法士が関わることもあるが、本例のような若年者の学校復帰では優先度は低い。