逆流が生む「大きな脈」と「往復する雑音」―大動脈弁閉鎖不全症の身体所見を血行動態から読み解く

正解はc, eです

選択肢考察

1. ×a.  奇脈

   奇脈とは、吸気時に収縮期血圧が10mmHgを超えて低下する現象である（正常でも吸気時に数mmHg程度は低下するが、それが誇張されたもの）。吸気で右室への静脈還流が増えると、心膜腔内の圧が高く心臓が外から圧迫されている状況では、心室中隔が左室側へ押され左室の充満と拍出が減る。代表的な原因は心タンポナーデであり、ほかに重症の気管支喘息発作やCOPDの増悪、収縮性心膜炎などでもみられる。ARに特徴的な所見ではない。むしろARでは拡張期に大動脈からも左室が充満されるため、心タンポナーデを合併しても奇脈が出にくいことが知られている。

2. ×b.  Ⅰ音の亢進

   Ⅰ音は主に収縮開始時に僧帽弁と三尖弁が閉じる際の音である。Ⅰ音の亢進は、僧帽弁狭窄症（左房圧が高く、収縮直前まで弁が大きく開いているため勢いよく閉じる）、PQ時間の短縮、頻脈、心拍出量が増える状態（運動、発熱、貧血、甲状腺機能亢進症）などでみられる。ARでは、逆流で拡張期に左室圧が早く上がり、収縮開始前に僧帽弁が半ば閉じてしまうため、Ⅰ音はむしろ減弱することが多い（特に急性ARで目立つ）。

3. ○c.  脈圧の増大

   ARでは拡張期に大動脈から左室へ血液が逆流するため、拡張期血圧が低下する。一方、拡大した左室は逆流分を加えた大きな1回拍出量を駆出するため、収縮期血圧は上昇する。その結果、脈圧が増大する（例：160/40mmHg）。脈圧の増大は、速脈・大脈（水槌脈、Corrigan脈）や、爪床の毛細血管拍動（Quincke徴候）、心拍に一致した頭部の揺れ（de Musset徴候）、大腿動脈の聴診で聞こえるピストル音（Traube音）など、ARに特徴的な末梢所見の原因になる。なお、脈圧の増大は動脈硬化が進んだ高齢者の高血圧や、甲状腺機能亢進症、貧血、動脈管開存症などでもみられる。

4. ×d.  Ⅱ音の固定性分裂

   Ⅱ音は大動脈弁（ⅡA）と肺動脈弁（ⅡP）が閉じる音で、正常では吸気時に右室への還流が増えて肺動脈弁の閉鎖が遅れるため分裂が広がり、呼気時には狭くなる（生理的分裂）。固定性分裂とは、分裂の幅が呼吸によって変わらず、常に一定に広い状態である。代表は心房中隔欠損症（ASD）で、左房から右房への短絡により右室の容量負荷が常に続き、呼吸による右室への流入量の変動が短絡量の変化で打ち消されるため、分裂幅が一定になる。ARに特徴的な所見ではない。

5. ○e.  to and fro murmur

   ARでは、拡張期の逆流による拡張期灌水様雑音（Erb領域で最もよく聴こえる高調・漸減性の雑音）に加え、逆流分だけ増えた大きな1回拍出量が収縮期に大動脈弁口を通過するため、胸骨右縁第2肋間を中心に収縮期駆出性雑音も聴取される（弁口に器質的な狭窄がなくても流量が多いために生じる相対的狭窄の雑音）。収縮期と拡張期に続けて聴こえるこの雑音を to and fro murmur（往復雑音）とよぶ。II音をまたいで途切れる点で、動脈管開存症の連続性雑音（II音をまたいで途切れずに続く機械様雑音）とは区別される。