妊娠34週の尿管結石―「砕かない・切らない・NSAIDsを使わない」で尿路を守る

所見の整理

・33歳の初妊婦、妊娠34週（妊娠後期）。 ・右側腹部の疝痛（波のある激しい痛み）と肉眼的血尿、尿潜血3＋ → 尿路結石の典型的症状。 ・腹部超音波で右水腎症、単純CTで右尿管下部に約3mmの石灰化像 → 右下部尿管結石と診断できる。 ・尿素窒素32mg/dL、クレアチニン1.2mg/dLと上昇している。妊娠中は腎血流量と糸球体濾過量（GFR）が非妊時より約5割増えるため、クレアチニンは通常0.4～0.8mg/dL程度に低下する。したがって1.2mg/dLは妊婦としては明らかな腎機能低下であり、閉塞による腎後性腎障害や脱水の関与が考えられる。 ・Hb 10.2g/dLの軽度貧血は、循環血漿量の増加による妊娠性の希釈性貧血として説明できる範囲である。白血球10,200も妊娠中としては大きく逸脱しない。

対応の考え方

3mm程度の尿管結石は、非妊時であれば鎮痛と水分摂取で自然排石を待つのが原則である。しかし本例は妊娠後期の妊婦であり、治療選択には「胎児への影響」と「子宮収縮（早産）を誘発しないこと」が大きな制約となる。 ・胎児に悪影響を及ぼす治療（衝撃波、妊娠後期のNSAIDs）は避ける。 ・侵襲の大きい手術は、子宮収縮誘発や手術操作の困難さから避ける。 ・一方で、水腎症と腎機能低下があるため、尿の流出路を確保する必要がある。また妊娠子宮による尿管圧迫と、プロゲステロンによる尿管平滑筋の弛緩のため、妊娠中はもともと（特に右側に）水腎症が起こりやすく、閉塞が遷延しやすい。 このため、輸液で尿量を確保して排石を促しつつ、尿管ステント（膀胱と腎盂を結ぶ細い管）を留置して閉塞を解除し、疼痛と腎機能を改善させるのが適切である。結石の根治的な処理は、必要があれば分娩後に行えばよい。

尿路結石の基本

・症状：側腹部～背部の疝痛（尿管の蠕動に伴い波がある）、下腹部・鼠径部・外陰部への放散痛、肉眼的または顕微鏡的血尿、悪心・嘔吐。下部尿管結石では頻尿・残尿感など膀胱刺激症状を伴うことがある。 ・画像検査：超音波（水腎症の確認、被曝なし）、腹部単純X線（KUB）、単純CT（検出率が最も高い）。 ・自然排石：長径5mm未満（特に下部尿管）は自然排石が期待できる。10mm以上では積極的治療を考慮する。 ・治療（非妊時）：疼痛にはNSAIDs坐薬が第一選択、効果不十分ならペンタゾシンなど。排石促進にはα1遮断薬が用いられることがある。積極的治療として経尿道的尿管砕石術（TUL）、ESWL、経皮的腎砕石術（PNL）がある。 ・緊急の尿路確保（尿管ステント、経皮的腎瘻）が必要な状況：閉塞に感染を伴う場合（閉塞性腎盂腎炎、敗血症の危険）、単腎や両側閉塞で腎機能が低下している場合、疼痛が制御できない場合など。

妊婦の尿路結石

・妊娠中は、プロゲステロンによる尿管平滑筋弛緩と増大子宮の圧迫で、生理的な水腎症（右側に多い）が生じやすい。尿路結石の診断では、この生理的変化との区別が必要になる。 ・画像検査は被曝のない超音波が第一選択で、診断がつかない場合に低線量CTなどを考慮する。 ・治療は保存的治療（輸液・水分摂取、安全な鎮痛薬）が基本で、閉塞・感染・腎機能障害・難治性疼痛があれば尿管ステント留置や経皮的腎瘻で尿路を確保する。施設によっては尿管鏡による治療が選択されることもある。 ・ESWLは禁忌。NSAIDsは妊娠後期（おおむね28週以降）に動脈管早期閉鎖・羊水過少の危険があるため使用しない。鎮痛にはアセトアミノフェンを用い、必要ならオピオイドを検討する。

妊娠中の主な検査値の変化

・GFR・腎血漿流量の増加 → 血清クレアチニン・尿素窒素は低下する（クレアチニン0.8mg/dLを超えれば腎機能低下を疑う）。 ・循環血漿量の増加が赤血球量の増加を上回る → 希釈性にHb・Htが低下する。 ・白血球は軽度増加する。